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ことが、これからの豊かな 時間を創ります。 書き変えても 大丈夫 気持ちが変わることは、 もちろんあります。その場合は、 既に書き込んだ箇所に線を引き、 書き直…

番号 口座名義（カタカナで記入） 普通・当座・ 貯蓄 以下の助成要件等をご確認いただき、署名してください。 ・後期高齢者医療保険料の滞納はありません。市…

、理事会及び監事を置かなければならないとされ ています。（法第 36 条） １．評議員及び役員（理事及び監事） （１）関係行政庁の職員が法人の評議員又は役…

運営規定に定めておかなければならない事項として、「虐待の防止のための措置に関する事項」を追加 ３ 虐待の防止 虐待の発生又はその再発を防止するため、以下の措置…

報を受けた場合、速やかな高齢者の安全確認、通報等に係る事実確認、 高齢者虐待対応協力者と対応について協議（第９条第１項） ③ 老人福祉法に規定する措置のための…

としますが、連絡がつかない場合は現場の確認を優先し、鍵を使用します。 ※救急隊等が先に現場に到着し、緊急を要すると判断した場合は、必ずしも鍵を持ったアル ソック…

口座名義（ｶﾀｶﾅ） （ ） 職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成…

口座名義（カタカナ） 職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切 れがある。 オ. 息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あ るいは平坦な道を自分のペースで歩いて…

口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、障害児福祉手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月 …

口座名義（カタカナ） ( ) 職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 …

口座名義（カタカナ） 職員記入欄 ※他業務で該当があれば、チェックを入れてください 重度 燃料費 タクシー ＩＣ助成 おむつ 該当 控え 入力

口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 月 日 …

で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息 切れがある。 息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、 あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時…

又は２） 消　失…いかなる肢位でも関節の自動が不能な場合（筋力テスト０） 　⑪の欄の日常生活動作については、それぞれの状態に応じて○・△・×を記入してください。…

番号 名 義 (ｶﾀｶﾅ)レ 診療年月日 年 月 日 ～ 年 月 日 入院日数 日 診療報酬点数 点 一部負担割合 ％ 一部負担金の額 円 入院食事標準負担額 …

カナ 生年月日 救急情報の登録(救急情報登録サービスをご利用の方のみのご記入となります） 氏名 郵便番号 〒 名称 住所 建物名 所在地 固定電話 携帯電話 電…

股 継 手 骨格：ｶﾅﾀﾞ式 ﾛｯｸ式* 殻：ﾋﾝｼﾞ継手 *小児のみ 膝 継 手 骨格 単軸膝 ・ 多軸膝 ﾛｯｸ式 ・ 遊動式（ 空圧・油圧・その他 ） …