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によって交付の可否を決定します。勤務時間の目安は、雇用保険加入要件の勤務時間数（週 20時間以上）です。 支給額 ①高年齢者（65歳以上） 月額 2万円 ②…

10円（所得に応じて決定されま す） 児童 2人目の加算額 全部支給：10,420円 一部支給：10,410円から 5,210円（所得に応じて決定されます） …

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） …

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診…

支援者等の協議により決定 する。 ・短期入所の支給決定がある場合、当該費用は事業所から本人に請求す る。 ・短期入所の支給決定がない場合、当該費用は事業所から本…

㊞ 認定請求時に記載

の他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ４種の語音（該当するものを選んでどれか１つを○で囲ん…

めて 特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障…

月から６月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。）の所 　　 給与所得及び公的年金等に係る所得の合計から10万円を控除した額）、退職所得金額、山…

： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後）有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和…

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　、　　重度、　　中度、　　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　…

分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 先天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原…

　　　　年後）有 再認定の要 将 来 　　○でかこんでください。） （１） （５） 心房細動（粗動） 心拍数に対する脈拍数の欠損 （６） ＳＴの低下 年 こらな…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病…

面） 障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 …

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　…

児 福 祉 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う と す る 者 ①(ふりがな) 男・女 氏 名・性 別 ②生年月日 …

児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と…

日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け …