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： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後）有月 将 来 ⑧ 推定 確認 日 年 月 日 傷 病 発 生 月 昭和…

の他 特別障害者手当認定診断書 ( 肝臓 ① 氏 名 男 ・ 女 ② 疾患及びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因…

分 無 現 症 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後） 断を 受 け た日 先天性 日 ⑧ 有めて医師の診 年 月 日 日月⑤ ⑥ 年 傷 病 の 原…

㊞ 認定請求時に記載

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書 かいしょ ではっきりと書いてください。 特別障害者手当認定診断書（腎臓疾患用） …

児福祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ４種の語音（該当するものを選んでどれか１つを○で囲ん…

日 年 月 日 再 認 定 の 要 ④ の た め は じ 平成 傷 病 発 生 平成 年 月 令和 年 月 日 年 月 令和 日めて医師の診 断 を 受 け …

支援者等の協議により決定 する。 ・短期入所の支給決定がある場合、当該費用は事業所から本人に請求す る。 ・短期入所の支給決定がない場合、当該費用は事業所から本…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 ⑪ 備 考 上記のとおり、診断します。 　 病…

月から６月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。）の所 　　 給与所得及び公的年金等に係る所得の合計から10万円を控除した額）、退職所得金額、山…

　　テスト不能 　 判　定　（　　最重度　・　重度　・　中度　・　軽度　　　）　 判定年月日　（　令和　　　　年　　　　月　　　　日　） ２　高次脳機能障害　　…

障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきりと書いてください。 4 ⑪ 　　備　　　　　　　　　考 上記のとおり、診…

ス感染症対策本部会議決定事項 新型コロナウイルスに関わる対策本部 緊急事態宣言が発令されていなといきは、新型インフルエンザ等対策特別措置法に基づかない任意の対…

能 事業所登録番号 認 定 日 認 定 期 間 備 考 〔注〕認定期間の終了２月前までに当該事業所、または市より認定期間終了 の意思表示がないときは、自動的に１…

合 計 決 定 ※ ※ ※ 注 ※印欄は、記入しないでください。 振 込 先 金融機関名 銀行･農協･信用金庫 支店 口 …

１ １６，８００ 決 定 ※ ※ ※ 注 ※印欄は、記入しないでください。 振 込 先 金融機関名 京葉浦安 銀行･農協･信用金庫 千葉 支店 …

② 市から給付決定通知書が届きます。 この通知書に「給付（助成）開始日」が記載されていますので、その日以降の紙お むつ代の領収書が、購入費助…

ちの方、知的障がいと判定された方 ・児童発達支援や放課後等デイサービスを利用されている方 など 浦安市歯科医師会・ 浦安市障がい事業課 ご利用ください

前まで） 法人名 認定ＮＰＯ法人発達わんぱく会 所在地 浦安市猫実 4－6－26 ミナモトビル 401 電話 070-5083-0051 FAX 047-…