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計画作成依頼（変更）届出書 ツイート ページID　K1033785　更新日　 令和5年11月13日 　印刷 被保険者に対し、新たに居宅サービス計画（ケアプ…

保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 TEL （ ） 特 記 【税係】試算・課税更正・ﾍﾟｲｼﾞｰ・…

計画作成依頼（変更）届出書 （小規模多機能型居宅介護） 区分 新規 変更 フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 性別 男…

計画作成依頼（変更）届出書 区分 新規 変更 フリガナ 被保険者番号 被保険者氏名 生年月日 明治 大正 昭和 年 月 日 性別 男 女 居宅サービス計画の作成…

に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援） （Excel 328.3KB） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書介護給付費算定に係る体制等状況一覧表介護給付…

管理事務依頼（変更）届出書 支給決定障がい者等氏名 受給者証番号 フリガナ 生年月日 　　大・昭・平・令 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用…

画相談支援依頼事業所届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり届け出ます。 区 分 新 規 ・ 変 更 届 出 者 ふりがな 個人番号 氏 名…

児相談支援依頼事業所届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり届け出ます。 区 分 新 規 ・ 変 更 届 出 者 ふりがな 個人番号 氏 名…

所給付費申請内容変更届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり変更がありましたので届け出ます。 ふりがな 個人番号 通所給付決定 保 護 者 …

関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることが義務付けられています。事業者が整備すべき業務管理体制は、指定を受けている事業所または施設（以下「事業所等…

ルプサービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 電 話 ( …

計画作成依頼（変更）届出書」の提出、利用者との契約が必要となります（A事業所は5月分・7月分、担当地域包括支援センターは6月分）。 しかし、このような事態は利用…

担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け出ます。 ふ り が な 生…

思疎通支援者派遣登録届出書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 届出者 氏名 意思疎通支援者の派遣対…

る国民健康保険税減額届出書 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 浦安市国民健康保険税条例第 23条第 3項に規定する出産被保険者につ…

支援サービス利用辞退届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） 介護保険外生活支援サ…

安市難病者見舞金現況届出書」1月から12月分を毎年12月頃に郵送しますので、難病のため入院や通院をした医療機関の担当医師に記入を依頼してください。 （2）　市指…

ビス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住 所 利用者 氏 名 電 話 ( …

DL維持等加算に係る届出書の提出について 令和3年度に加算を算定する事業所は、下記1から3の書類の提出をお願いいたします。（ADL維持加算の申出を行っている事業…

ビス利用申込事項変更届出書 年 月 日 浦安市長 様 住所 利用者 氏名 電話 （ ） 年 月…

届出の方法 以下の届出書に必要事項を記入の上、出産予定日（または出産した日）と単胎・多胎妊娠の別がわかる資料（母子健康手帳の写し（表紙と出産予定日がわかるペー…

に係る体制等に関する届出書および体制等状況一覧表も提出してください。 【4月・5月分】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス） （Exc…

給付費申 請内容変更届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のとおり変更がありましたので届け出ます。 ふりがな 個人番号 支給(給付)決定 障 害 …

関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。 事業者が整備すべき業務管理体制 事業所等の数 1以上20未満 20以上100未満 100以…

関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。 このことについて、指定地域密着型サービスのみを実施（地域密着型介護予防サービスを含む。）し、…

定を希望する場合は、届出書類にて「事業所評価加算申し出あり」として提出してください。 注記：前年度に引き続いて加算の申し出を希望するケースのように、当該加算申し…

に係る体制等に関する届出書（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 117.6KB） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書介護…

イルの「国保資格異動届出書」をお持ちください。なお、官公庁が発行した顔写真付きの本人確認ができるもの（個人番号カード、運転免許証、パスポートなど）をお持ちの場合…

期限となります。 届出書類 紹介率最高法人の割合が80パーセントを超える場合は下記の書類の提出が必要です。 特定事業所集中減算算定表 「正当な理由と認めるも…

ビス利用申込事項変更届出書 （PDF 42.8KB） 浦安市通院ヘルプサービス利用申込事項変更届出書 （Word 16.1KB） 浦安市通院ヘルプサービス利…

思疎通支援者派遣登録届出書」に必要事項をご記入のうえ、ファクス、郵送、電子申請、または直接窓口にて、障がい福祉課へ届け出をしてください。 浦安市意思疎通支援者…

ジメント依頼（変更）届出書（別記第１号様式）によ り市長に届け出なければならない。 ２ 前項の届出書の提出は、前項に規定する者からの依頼により、地域包括支 援セ…

ビス利用申込事項変更届出書 （PDF 58.6KB） 3　浦安市介護保険外生活支援サービス利用申込事項変更届出書 （Word 22.1KB） 4　浦安市介護…

安市難病者見舞金現況届出書 ②各受給者証の写し ※ 「①浦安市難病者見舞金現況届出書」は、毎年 12 月末に郵送します。届きましたら、現在受 診されている医療…

取扱事業者登 録変更届出書（別記第５号様式）を提出してください。 ⑥ 事業者登録の廃止 廃業等の理由により、登録を廃止する場合、浦安市介護保険福…

児相談支援依頼事業所届出書 （PDF 87.6KB） セルフプランで提出するとき 保護者が自分で作成することを希望場合や、相談支援事業所見つからない場合は、例…

業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 …

画相談支援依頼事業所届出書 （PDF 88.2KB） セルフプランで提出するとき 自分で作成することを希望場合や、相談支援事業所見つからない場合は、例外的にセ…

い取扱事業者登録変更届出書を提出してください。 事業者登録の廃止 廃業などの理由により、登録を廃止する場合、浦安市介護保険住宅改修費（福祉用具購入費）受領委任払…

計画作成依頼（変更）届出書 居宅介護支援事業所などの各種手続き 特定事業所集中減算 介護予防支援 介護予防支援事業所の指定に係る各種手続き 地域密着型…

く業務管理体制に係る届出書 年 月 日 浦安市長 様 事業者 名 称 代表者氏名 このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。 事業者（法人）番号…

保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 TEL （ ） 特 記 【税係】試算・課税更正・ﾍﾟｲｼﾞｰ・…

活支援拠点事業所登録届出書 年 月 日 浦安市長 様 届出者 所在地 事業者名 代表者名 ㊞ 浦安市…

業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更） 年 月 日 厚生労働大臣 殿 事業者 名 称 霞ヶ関株式会社 …

く業務管理体制に係る届出書 年 月 日 厚生労働大臣 殿 事業者 名 称 霞ヶ関株式会社 …

く業務管理体制に係る届出書 年 月 日 厚生労働大臣 殿 事業者 名 称 霞ヶ関株式会社 …

②廃止届出書（県様式） ４．指導と監査 集団指導と実地指導は、事業の運営の適正化と、よりよいサービスの提供を目的として行 います。 監査…

車料利用料金に関する届出書」を利用する施設の担当課にご 提出ください。届出書を提出した翌々月から、駐車した際に自動で割引が適用されます。なお、適用までの期間 は…

様式４の変更に 係る届出書（以下「変更届出書」という。）を届け出ること。 また、⑤及び⑥に係る変更のみである場合には、実績報告書を提出する際 16 に、⑤…

支援拠点事業所登録 届出書(第１号様式)を市に提出するものとする。 ３ 前項により、市が届出書を受理した場合、速やかに認定の可否を判断し、 認定する場合は浦安市…

理体制の整備に関する届出書 他の障害福祉サービスを実施していない事業所等、浦安市内だけで特定相 談支援事業、もしくは障害児相談支援事業のみを行う事業者であって、…

治 療 状 況 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック ( ) 有 / 無 入 院 入 院 ふりがな 氏 名 TE…

に係る体制等に関する届出書 ②障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等に関する届出書 ③介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 ④障害児通所・入所給付費の算定…

出（計画案、申請書、届出書等）※様式第 17 号１８号 サービス利用者 ⇒ 市 17 号様式に個人番号の記入が必要 障害…

電話番号 注 この届出書に、領収証、請求内訳書及び完成後の状態が確認できる写真等を添付してく ださい。 ※ 居宅介護(介護予防)住宅改修費を次の口座に振込んで…

車料利用料金に関する届出書」を利用する施設の担 当課にご提出ください。 届出書を提出した月の翌々月から、駐車した際に自動で割引が適用されます。 なお、適用までの…

取扱事 業者登録変更届出書（別記第５号様式）を提出してください。 ⑥ 事業者登録の廃止 廃業等の理由により、登録を廃止する場合、浦安市介護保険住…

児相談支援事業者変更届出書（第３号様式） （２）付表・付表別紙 （※付表別紙については、兼務する相談支援専門員がいない場合は提出不要です。） （３）添付書類 ※…

相談支援事 業者変更届出書(別記第３号様式)に当該変更の内容を証する書類を添えて、 事業の廃止、休止又は再開に係るものにあっては指定特定相談支援事業者・ 指定障…