[ 本文へ ]

3項に規定する出産被保険者について、下記のとおり届け出ます。 記 国保番号 浦 世帯主 フリガナ 氏名 生年月日 昭 …

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

ます。 記 加 険 保険者名称 保険者番号 資格取得年月 支払方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通…

、④加入している医療保険者(※) （※）被用者保険の場合は事業所名、国民健康保険の場合は住所又は組合名、後期高齢者医療の場合は住所 【特例の期間】 令和６年４月…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

村の住民の方で、次の保険者に加入され ている方 （２）次の①～⑤のいずれかに該当する方 ① 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方 ※罹災…

帳 番 号 被保険者証の記号及び番号(※) 保険者名及び番号(※) 障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 …

帳 番 号 被保険者証の記号及び番号(※) 保険者名及び番号(※) 障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。） 有 …

して提供できていると保 険者が判断したときは、避難前の介護保険施設等が施設介護サービス費等 を請求し、避難先の介護保険施設や医療機関等に対して、必要な費用を支 …

以上）において、 被保険者の経常的な収⼊（事業の売上、不動産賃料収⼊、給与収⼊）が前年同期に⽐べて概ね２０％以 上減少していること。 2.一時的に納付することが…

有・無 介護保険被保険者 番 号 要介護 1・2・3・4・5 認定に当たっては、私の介護保険に係る要介護認定情報、その他これに準ずる情報を 調査することに同意…

有・無 介護保険被保険者 番 号 ００００００１２３４ 要介護 1・2・3・4・5 認定に当たっては、私の介護保険に係る要介護認定情報、その他これに準ずる情報…

申し込みます。 被保険者番号 要介護度 １ ２ ３ ４ ５ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 氏 名 年 月 日 …

し込みます。 被保険者番号 要介護度 １ ２ ３ ４ ５ 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 …

等システムによる 保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書 私は、浦 安 市 が、オンライン資格確認等 システムにより、浦安市国民健康保険に加…

ガ ナ 氏 名 被保険者証 記号・番号 　浦－　　 生年月日 　　　年　　　月　　　日 受 診 者 実施機関名 口座名義（カタカナで記入） 　　　年　　　月　…

認を得る必要はなく、保険者の 判断により柔軟に取り扱われたい。説明者の氏名、説明内容、説明し同意を得た 日時、同意した者の氏名について記録を残しておくこと。 …

人住所 フリガナ 被保険者名 生年月日 性別 被保険者番号 要介護認定 の有無 備考 ． ． 男・女 有・無 ． ． 男 女 有・無 ※処理欄（入力・確認） □…

法令（注1）により、保険者 が保険給付の限度において取得することになります。 つきましては、次の事項に同意します。 １ 保険者（注2）が損害賠償額の支払の請求を…