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上限です。 ※２ 生活保護法による被保護世帯に属する方は、実支出額（Ａ）と同額を記入してください。 ※３ 生活保護法による被保護世帯に属する方は（Ｂ）又は６…

ること。) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯に属する者 (3) 市町村民税課税世帯(所得割 円未満)に属する者 □2 多子軽減措置に関する…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

費用を助成します。 生活保護法に規定するの生活扶助の1.5倍＋住宅扶助 報酬額 全額助成（上限額以内） 一部助成 成年被後見人等の収入 成年被後見人等の収入 成…

個人番号 個人番号 生活保護への移行予 防措置に関する認定 □生活保護への移行予防措置(自己負担減免措置)を申請します。 添付書類 福祉事務所が発行する境界層対…

出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女…

ること。) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯※ に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、ア又はイの当てはまる方に○を付けること。 ア 利…

ること。) (1) 生活保護受給世帯 (2) 市町村民税非課税世帯※ に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、ア又はイの当てはまる方に○を付けること。 ア 利…

出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 国 保 資 格 異 動 届 出 書 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女…

（浦安市独自） 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割16万円未満） …

（浦安市独自） 生活保護 生活保護受給世帯 ０円 0円 低所得 市民税非課税世帯 ０円 0円 一般１ 市民税課税世帯 （市民税所得割28万円未満） …

その他 ： 生活保護受給中 医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ ○ メ ン タ ル ク リ ニ …

すること。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。 ① …

すること。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者 ※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。 ① …

～ 年 月 日 円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

円 生活保護受給 有・無 受給している場合開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 …

市民税非課税世帯及び生活保護受給世帯 0円 必要書類 申請書（ホームページからダウンロード可能です） 身体障害者手帳 見積書 個人番号（マイナン…

成（ 有・無 ） 生活保護 （ 有・無 ） 注 法令等の規定により、この規則と同様の給付を受けることができる方は、この助 成は受けられません。

とすること。） １．生活保護受給世帯 ２．市町村民税非課税世帯に属する者 ３．市町村民税課税世帯（所得割 28 万円未満）に属する者 □ Ⅱ 多子軽減措置に関す…

している方。 ※ 生活保護法等で、別途扶助を受けることができる方は対象外です。 ※ 特別養護老人ホーム等の介護保険で扶助を受けることができる方は対象外です。…