[ 本文へ ]

00020 株式会社平和ライフケアサービス 千葉県浦安市当代島一丁目5番1号ラッフィナート101 1273200095 ニチイケアセンター浦安 千葉県浦安市当…

ジロウ 生年月日 昭和 平成 年 月 日 氏　名 国保　二郎 国 保 国 保 国 保

　　　　　　　） 昭和 平成 年 本店　・　支店 出張所　・　本店営業部 　本所　・　支所 その他（　　　　　　　） 口座名義（カタカナ） ※左詰めで記入してく…

明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障…

90-6162 5 平和ライフケアサービス 〒 279-0001 浦安市当代島1 － 5 － 1 ラッフィナート101 047-353-0363 6 あさりケア…

対応マニュアル 有・無 事故対応マニュアル 有・無 身体拘束等の適正化のための指針 有・無 浦安市指定日中一時支援事業所・実地指導事前調書 …

対応マニュアル 有・無 事業所・法人共通でも可 事故対応マニュアル 有・無 事業所・法人共通でも可 苦情対応マニュアル 有・無 事業所・法人共通でも可…

明治 大正 昭和 平成 年 月 日生（ 歳） 事務処理欄 交 付 番 号 交 付 枚 数 枚 交 …

　　　　　　　所 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 ① （ふ　り　が　な） 年 月 日⑤ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 年 月 日 …

病 発 生 ⑤ 令和 平成 （主な療法） ・ ⑥ 身体障害 無 （転帰） 患者との続柄 （　　　　　　　　　　　年後）有 （入院・外来別） 将 来 （治療期間…

月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の原因と ③ ④ なった傷病名 傷 病 発 生 日 ⑥ 年 月 年 月 日 日⑤ 医 師 の…

腸麻痺・・・・・ 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左…

月 断を受けた日 昭和 平成 令和 胸 廊 変 形 日 ｋｇｃｍ ： 体重 る と 判 定 さ れ ・ 無 再 認 定 の 要 （　　　　　　　　　年後）有月 …

びその他の疾患用 昭和 平成 令和 ⑤ めて医師の診 ④ なった傷病名 障害の 原因と ）血液 （ ふ り が な ） 日生 年 月 日 年 月 ③ 住 所 断…

）　　・　　無日 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 日 氏　　　　　　　　名 年 月 日 後天性 （イ） 閉眼起立 ⑩ 平 衡 機 能 障 …

神障害 身体障害 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 昭和 平成 令和 １．興奮 ⑮ ア　発育・養育歴 関 連 症 状 ２．暴行 左記の状態について、その程度・…

中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ひとりでできてもうまくで…

月日 明治 大正 昭和 平成 令和 なった傷病名 ⑤ 傷病の原因又は誘因 先天性 後天性（疾病 ・ 不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年…

（応相談） 2 平和ライフケアサービス 主な対象 身体 知的 児 法人名 株式会社平和ライフケアサービス 所在地 浦安市当代島１－５－１ラッフィナート…

年始（応相談） 2 平和ライフケアサービス 主な対象 身体・知的・児 法人名 株式会社平和ライフケアサービス 所在地 浦安市当代島 1－ 5－ 1ラッフィナート…