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別 記 第１号様式（第４条） 浦安市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入費等助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 ウィッグ及…

込口座のわかるもの 領収書（原本） 診療報酬明細書（病院の場合） 調剤報酬明細書（薬局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機…

に応じます。 注記：領収書の日付時点での自己負担割合が適用されます 注意事項 日常生活を助けるために、住民票上の実際に生活している住宅を改修する工事が対象です…

して診療内容明細書・領収明細書に医師の署名・必要事項の記入を依頼する 帰国後、国保年金課（市役所2階）で海外療養費を申請する 必要書類 申請に必要な書類は下記…

きるもの（葬祭費用の領収書・会葬礼状など）、葬祭を行った方の銀行口座がわかるものをお持ちください。 注記：申請期限は、葬祭を行った日の翌日から2年間 国民健…

し、支払った医療費の領収書、世帯主名義の銀行口座のわかるもの、顔写真付身分証（マイナンバーカード、運転免許証など）を添えて申請してください（詳細な申請方法は通知…

だき、後日、申請書に領収書を添えて「償還払い方式」と、受給券を医療機関の窓口に提示した場合、医療機関で一定の自己負担をすれば、その場で精算が済む「現物給付方式」…

診療、通院等の費用（領収書等が必要） おむつ費用〔おむつ使用証明書（医師が発行）が必要〕傷病により、6カ月以上寝たきりの方や治療の為おむつの使用が必要と認められ…

グなど。コピー可） 領収書（原本またはコピー。但書に、シルバーカーを購入したと確認のできる記載内容が必要です） 注記：申請期限は購入した日の翌日から1年以内に…

類の写し 研修費用の領収書またはこれに類する書類の写し 対象事業所 居宅介護支援 介護予防支援（注記1） （介護予防）小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機…

書（市指定の様式） 領収書（原本またはコピー。但書に、補聴器を購入したと確認のできる記載があること） 前住所地の市区町村の市民税非課税証明書（転入により浦安市で…

やレンタルした日付（領収書に記載の日付）の翌日から1年以内 必要書類 浦安市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入費等助成申請書 健康増進課（健康センター1階）で…

ルをダウンロード） 領収書（診療報酬の明細が記載されたもの） 附加給付金の通知書（附加給付のある方のみ） 保険証の写し（新規申請、保険証に変更があった場合） …

方箋の写しでも可） 領収書（原本またはコピー。但書に、白内障用眼鏡またはコンタクトレンズという記載があること） 前住所地の市区町村の市民税非課税証明書（転入によ…

所が発行した請求書・領収書でも同様の内容を確認することができます 介護給付費通知書の見方は？ 介護給付費通知書の各項目の内容は以下のとおりです。 サービス月…

用して納付した場合、領収書は発行されません。 各スマートフォン決済アプリの詳細は、以下のリンク先をご覧ください。 PayPay　（外部リンク） LINE Pa…

とが証明できるもの（領収書・レシートなど） 注記：領収書などの原本を返却希望の方は、原本をコピー（縮小不可）し、その原本とコピーを障がい福祉課へお持ちいただけれ…

おいでください。 領収書（原本、発効日翌日から2年以内有効） 予防接種済証 通帳など振込先がわかるもの（接種した本人が名義となっている口座で申請してください）…

支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードできます 浦安市ストマ用装具購入費助成申請書 （PD…

ど） 医療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康…