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難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払いを…

所 電話番号 金融機関 銀 行 信用金庫 支店 口座 番号 預金 種目 □普通 □当座 □貯蓄 フリガナ 口座名義 ※ 次の…

　　　　　　　　　 金融機関 名称 【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。） 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞…

他 ⑨支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 ゆうちょ銀行 記号 …

他 ⑩支払希望金融機関 銀行 信用金庫 （ ） 本店 支店 出張所 普通 当座 （ ） 口座番号 ゆうちょ銀行 記号 …

所等の行政公共機関や金融機関の手続き（居宅 介護・通院等介助の支給決定がある方で、自宅から行く場合は居宅介護・通 院等介助になります） ・通院の際の医療機関内…

したとき ⑤ 振込金融機関を変更したいとき ⑥ 指定難病名を追加・変更したとき 市役所への見舞金に関する変更手 続きとは別に、市川保健所への受 給者証に…

する 場合の振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 預 金 種 目 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 助成金の代理受領を希望する場合は…

帯に属する者の全ての金融機関の通帳等 （申請日に記帳もしくは申請日時点の情報に更新したもの） ⑩賃貸住宅の賃貸借契約書 （申請日および初回受給期間内について契約…

貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等…

貯金・現金 名義人 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 残高（円） 現 金 現 金 合 計 ２ 株式・投資信託・公社債・各種金融資産 種 類 銘柄，振出人等…

振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明細を証するもの…

振 込 先 金 融 機 関 名 銀行 支店 口 座 番 号 普通・当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリ…

振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決…

容をご記入ください 金融機関 支店名 口座番号 振 込 先 （フリガナ） 口座名義

と。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦…

すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フリガナ 口座名義 申請者 氏名 浦安 太郎 成年後見人等 氏名 千葉 花子 通常時の記…

振 込 依 頼 欄 金 融 機 関 名 本 店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本…

込 先 口 座 金融機関名 預金種別 普通 ・ 当座 フ リ ガ ナ 口座番号 口 座 名 義 添付書類（申請内容に応じて提出…

。 振 込 先 金融機関名 銀行･農協･信用金庫 支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 （ ｶ ﾀ ｶ ﾅ） 口…