[ 本文へ ]

で未婚の方は保護者の同意が必要です） 妊娠を希望する女性の同居者 風しんの抗体価（免疫）が低い妊婦の同居者 過去に風しん抗体検査を受けたことがある場合は、十分…

計画書、抗がん剤治療同意書など、現在がん治療中であることが分かるものの写しが必要です。 注記：がん治療を証明する書類が申請日より6カ月以上前に発行されている場合…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 浦安市定期予防接種…

、その後、会の趣旨に賛同する人々も加わり活動が広がっています。 この活動に参加する参加者、ボランティア会員（担い手）を随時、募集しています。 活動班 運動器の機…

担限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。 資…

や定款その他の規定に同意し、誓約書を提出できる方 年会費 2,400円 業務内容 清掃作業 施設管理 植木のせん定 除草作業 障子の張り替え 各種事務 筆耕 …

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に…

9.0KB） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっては、保険…

を情報提供することに同意し、かつ、新規に参加を希望する高齢者の受け入れを可能とする団体 主体的かつ継続的な介護予防のための活動に取り組むことを可能とする計画を立…

C注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原則コ…

保険住宅改修における同意書 注記：現在、支給対象者ではない方が、事前申請をする場合、必要です 注記：必ず施工を行う前に申請し、介護保険課からの確認を受けてから…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費とし…

を受けることに文書で同意している 注記：過去に健康保険などで禁煙治療を受けたことのある方の場合、前回の治療の初回診察日から1年経過している必要があります ニコ…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 郵送先・窓口 〒2…

のわかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往療内訳…

動や社協の事業に、ご賛同・ご理解をいただける方に社協の会員となっていただき、会費という形で地域福祉活動にご参加・ご支援をいただいています。ご協力をよろしくお願い…

提供できます 本人が同意すれば、マイナンバーカードの健康保険証利用に対応している医療機関・薬局などで、令和2年度以降に受診した特定健診情報を共有できます。詳しく…

関しては、必ず本人の同意を得てください。 添付ファイル 申請請求様式 （Word 46.5KB） 交付申請書（第1号様式）、実績報告書（第3号様式）、交付請…

従事者の個人情報提供同意書および住宅手当内容申告書 実績報告提出書類 実績報告提出期限：令和7年4月8日（火曜日） 様式第4号（浦安市障がい福祉サービス等従…

有することを説明し、同意を得る。 市に、同意の報告書（第4号様式 ）と部屋開設・終了、追加・削除依頼書（第5号様式）を提出 注記：部屋開設・終了、追加・削除（第…