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の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 浦安市定期予防接種…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 浦安市定期予防接種…

知書 照会についての同意書 顔写真1枚（タテ4センチメートル×ヨコ3センチメートル。顔写真は、一年以内に撮影したもので、原則としてスナップ写真は使用できません…

） 課税状況に関する同意書兼収入申告書（以下のリンクからダウンロード） 要否意見書（医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可） 健康保険証…

C注1 調査に関わる同意書（申請内容について現地医療機関などへ事実調査するための同意書です） 医療費を支払った領収書（原本） 療養を受けた方のパスポート【原則コ…

のわかるもの 医師の同意書 領収書（原本）：領収日が医師の指示日より前の日付のものは不可 施術者が作成した療養費支給申請書 往診の場合は施術者が作成した往療内訳…

接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原本） 流産、死産の場合はあらかじめ所定の申請書に…

9.0KB） 3.同意書 （PDF 86.2KB） 4.人身事故証明書入手不能理由書 （PDF 125.3KB） 示談は慎重に 示談の内容によっては、保険…

、その後、会の趣旨に賛同する人々も加わり活動が広がっています。 この活動に参加する参加者、ボランティア会員（担い手）を随時、募集しています。 活動班 運動器の機…

担限度額認定申請書 同意書 資産を確認できるものの写し（配偶者がいる場合には、配偶者の資産の写しも必要です） 資産要件に該当する資産は以下のとおりです。 資…

ついて医療機関などの同意を得た方が対象です。詳しくは、お問い合わせください。 また、高額療養費に該当する世帯が自己負担分を支払うことが困難な場合、高額療養費とし…

を受けることに文書で同意している 注記：過去に健康保険などで禁煙治療を受けたことのある方の場合、前回の治療の初回診察日から1年経過している必要があります ニコ…

の説明を受け、接種に同意と署名がある（代理者の場合署名に続柄の記入） 接種日 ワクチン名・ロット番号・有効期限 接種量 医療機関名・医師名 郵送先・窓口 〒2…

提供できます 本人が同意すれば、マイナンバーカードの健康保険証利用に対応している医療機関・薬局などで、令和2年度以降に受診した特定健診情報を共有できます。詳しく…

胃内視鏡検査に関する同意書に同意が得られない方（同意書の説明は医療機関にて行います） 胃の病気で通院中、治療中の方（ヘリコバクター・ピロリ除菌中の方を含む） 疾…

動や社協の事業に、ご賛同・ご理解をいただける方に社協の会員となっていただき、会費という形で地域福祉活動にご参加・ご支援をいただいています。ご協力をよろしくお願い…

共職業安定所との連携同意書） 自立に向けた活動計画 注記：上記以外にも、状況によって必要な書類が追加となる場合があります 住居確保給付金受給中に行うこと（義務…

関しては、必ず本人の同意を得てください。 添付ファイル 申請請求様式 （Word 46.5KB） 交付申請書（第1号様式）、実績報告書（第3号様式）、交付請…

従事者の個人情報提供同意書および住宅手当内容申告書 実績報告提出書類 実績報告提出期限：令和7年4月8日（火曜日） 様式第4号（浦安市障がい福祉サービス等従…

で未婚の方は保護者の同意が必要です） 妊娠を希望する女性の同居者 風しんの抗体価（免疫）が低い妊婦の同居者 過去に風しん抗体検査（妊婦検診における風しん抗体検…