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5.3.7 地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 藤原歯科クリニック 047-355-2662 浦安市当代島１－３－２９ アイエムビル２Ｆ た…

難な場合 c.入院治療が必要な場合等 ☐サービスの提供を拒 否したことはない ☐サービスの提供を拒 否したことがある が、正当な理由があ る ☐正当な理…

関内における（病院・診療所など）移動。 ・一日に複数の医療機関を受診する場合の医療機関から他の医療機関への移動 ・施設・学校等、自宅以外から行く場合の通院（…

がいのある方が、保険診療を受けた場合に、医療費の一部を助成します。また、 コルセットなどの補装具を作製した場合も医療保険が適用になる場合には助成できます。 なお…

師又は歯科医師による診療費又は治療費 ・治療又は療養に必要な医薬品の購入費 ・介護老人保健施設又は介護医療院が行う訪問看護等の居宅サービス及び介護予防 訪問看護…

のサービスとともに、治療も行 います。 肢体不自由があり、理学療法等の 機能訓練又は医療的管理下での支 援が必要と認められた障がい児 放課後等 デイサービス 児…

を助成します。（保険診療外の施術が対象となります） 利用券は登録を受けた施術者に対し 1 日 1 枚の利用になります。（同日に別の治療院での 使用は可能です） …

耳マークです。通帳や診察券などにこのマークが貼付 されていたり、マークを表示された場合は、相手が聞こえにくい、聞こえないことを 理解して、筆談をする、呼ぶときは…

、精神科領域の病気や治療、社会生活あるいは日常生活上の問題や、障がいなどに 関する様々な相談に応じます。 1 ．専門医による相談（定例）精神科医師が相談に応じま…

居宅を訪問し、必要な診療の補助等を行う ⑤自立訓練（生活訓練）事業 自立した日常生活を営むために必要な訓練、生活等に関する相談及び助言等を行う ⑥就労継続支援事…

機関名 所在地 診療科名 科 医師氏名 …

年 月 日 病院又は診療所名 所 在 地 診療担当科名 作成医師氏名 ○印

高齢者の状態に応じた治療や介護を怠ったり、医学的診断を無視した行為 ・必要な受診をさせない、処方通りの服薬をさせない ・介護提供事業所等から報告・連絡等を受けて…

急激に変化 する方の診療を行っている医療機関におかれては、患者の心身の状況に応じ、介護サー ビスの活用を提案いただく等の対応をお願いいたします。なお、40歳以上…

ッサージ機器、赤外線治療器、電位治療器 　　　　　　　娯　　楽▶囲碁、将棋、ビリヤード、カラオケ、卓球、ダーツ、健康マージャ 　　　　 ン、オセロ、チェス、図書…

日 名 称 病院又は診療所 所 在 地 医 師 氏 名 ㊞

入所療養介護 病院・診療所における短期入所療養介護 病院・診療所における介護予防短期入所療養介護 認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 特…

月　　　日 病院又は診療所の名称 所　　　　　在　　　　　地 医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書い…