(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
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(様式例・任意) 診断書・意見書 (対象者情報) 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…
就労証明書または診断書の代用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用…
祉手当・福祉手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…
障害児福祉手当認定診断書(視覚障害用) 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏 名 ( ふ り が な ) ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …
手当(福祉手当)認定診断書(聴覚障害用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 この診断書は、障害児福祉手当(福祉手当)の受給資格を認定…
祉手当・福祉手当認定診断書(結核及び換気機能障害用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…
祉手当・福祉手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り が な ) ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…
祉手当・福祉手当認定診断書(肢体不自由用) 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第3号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…
手当(福祉手当)認定診断書(腎臓疾患用) ① (ふ り が な) 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏 名 月 日⑤ ④のため初め…
祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後(案) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ア 末梢血液…
(様式例・任意) 診断書・意見書(日常生活用具給付用) 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名(診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…
申請様式および認定診断書 申請には、以下の申請様式および障がい箇所についての認定診断書が必要となります。また、障がいの程度によっては診断書が省略できる場合があ…
れる国の手当です。 診断書の内容により認定の審査を行うため、身体障害者手帳などの交付を受けていない方も支給対象者になることがあります。 対象 以下のいずれかに該…
要と認められる児童(診断書または意見書が必要です) 特別支援学校または特別支援学級に在籍している児童 児童相談所・浦安市こども発達センター・浦安市青少年発達サポ…
書(就労証明書または診断書の代用に関する同意書で確認できる場合は代用可能。添付ファイルをダウンロード)または診断書が必要です 注記:利用申請事項変更届(添付ファ…
年金証書」、「医師の診断書」など障がいの程度がわかるものを添えて申請してください。 問い合わせ 詳細につきましては、下のリンクまたは市役所2階にあります国保年金…
目」の方 申請書 診断書(千葉県所定の様式を障がい福祉課でお渡しします。医師の診断書記入年月日から3カ月間有効。期限切れは受け付け不可) 健康保険証のコピー …
障害者保健福祉手帳用診断書(所定の様式のもので、初診日から6カ月以上経過した時点のもの)医師の診断書記入年月日から3カ月間有効で期限切れは受け付け不可 精神障が…