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請者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 請求者 貼り付け欄 ※裏面がある場合 本人確認書類） 運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、健康保険証 等

変更がありません 裏面もご確認下さい ※１８歳未満の方については変更ありません 令和７年１月より一部の助成制度を廃止、令和６年 10月より新たな助成制度…

１ ・ ２ ・ ３ 裏面もご記入ください １８歳以上（障がい者）の場合 障害福祉サービス（例：居宅介護、就労系サービス）を利用していますか？ ①・②のどちらかに…

シー協力機関一覧 （裏面もあります） NO 名称 所在 電話 車いす ｽﾄﾚｯﾁｬｰ 介護保険 適用対象 1 らくらく介護タクシー 浦安市富岡3-3-E-220…

医師氏名 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎ 字は楷書ではっきりと書いてください。 （Ａ列４番） 日 氏　　　　　　　名 ③ 住　…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

合わせください。 →裏面もご覧ください。 医療機関名 住所 電話番号 令和６年度 浦安市 高齢者インフルエンザ予防接種実施医療機関名簿 ※下記以外の医療機関でお…

す！ 詳しくは、裏面「派遣内容について」を ご確認ください。 次の要件を満たしている方が対象です！ ●千葉県内に居住している方 ●身体障害者手帳の視…

規則 ⑥利用者証の裏面に事業所名等を記載していない。 ⑦非常災害に関する具体的な計画を立てていない。 非常災害対策の運営規程への記載例 ●事業所は、…

場所、日程等の詳細は裏面をご確認ください 安心してご参加いただくために、参加者は認知症の方の家族、介護者に限定しています お問い合わせ 浦安市 浦安市高齢者包括…

　　　　　　　 ◎　裏面の注意をよく読んでから記入してください。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎　字は楷書ではっきり…

相談、申し込み は裏面へ 洗濯 掃除 調理・配下膳 買い物 代行・同行 傾聴 代読・代筆 住民主体による 生活サービスで できること（例） …

ウ. エ. オ. ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 ◎字は楷書ではっきりと書…

す性能等であること（裏面参照） 基準額（80,000円）に満たない場合は、「①正弦波インバーター発電機」・「② 蓄電池」、「③ＤＣ/ＡＣインバーター」の①、②、…

※ 円 　　　１　裏面の公的年金等を受給していない人は、都 （種類　　　　　　　　　・　　　　　　　　　） 　　　 道府県民税に係る前年（１月から６月までの間…

備 有　　・　無 ◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 診 療 担 当 科 名 …

※商品や数量等は、裏面のとおり □ 以前の購入費の給付を廃止します。 □おむつ購入費の給付（入院の場合） ・病院等の名称 （ ） 申 請 区 分 ・病院等の所…

判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記名・押印をお願いします。 ◆ 上記理由により人身事故証明書は取得していませんが、人身…

※ 備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …

備 考 ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 ◎字は楷書ではつきり書いてください。 ◎※の欄は記入しないでください。 …