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注意事項 HP掲載 1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 申請者欄には、居宅要介護・要支援被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 承諾書 改修す…

注意事項 HP掲載 1 申請書 申請者欄には、被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必…

理由書を作成することができる方は、下記の資格を 有する方に限られます。 また、介護支援専門員を除き、資格を有することが 証明できるものの写しを添付してください。…

者証をお持ちの方 注記：身体障害者手帳（1・2級）、療育手帳（最重度・重度）、精神障害者保健福祉手帳（1級）のうちいずれかを持っている方は、手帳での控除の申告…

介護保険における家屋所有者の住宅改修工事承諾書 家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾し…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 …

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

査・特定保健指導 注記：社会保険加入者は、社会保険での健診対象者となります。加入している医療保険者または勤務先（福利厚生・人事担当）へお問い合わせください お…

ら変更されます。 注記：以上に該当する方の自己負担割合が、必ずしも変更となるものではありません 自己負担割合の判定基準 3割負担 以下の要件をすべて満たす方…

内容が必要です） 注記：申請期限は購入した日の翌日から1年以内になります。 申請書様式ダウンロード（ちば電子申請サービス【浦安市】）　（外部リンク） 申請…

涯で1度のみです。 注記：不活化ワクチンは、2回分の費用を助成します。なお、1回目を自費で接種している場合は、2回目のみ一部助成の対象となります 接種の流れ 市…

申請してください。 注記：直接支払制度を希望されない方は、国保年金課へ申請してください 受取代理制度 受取代理制度とは、出産育児一時金の請求を行う際、世帯主から…

生の単身世帯など 注記：1から3の給付金について、基準日時点において、給付金を受け取った世帯の世帯主だった方を含む場合や、未請求の世帯や受給辞退された世帯も対…

-381-9059 注記：体組成測定をご希望の方は、履物をお脱ぎの上、裸足で測定するため、素足になれる服装でおいでください。ペースメーカーなど、医用電気機器を装…

でご提出ください。 注記：個人情報流出の事故を防ぐため、ファクスによる提出は認めていません。 なお、過誤申立には「通常過誤」と「同月過誤」がありますが、原則、通…

介護保険住宅改修における同意書 私は、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請において、例外申請者に該当しますので、 下記事項に同意し、当該給付費の支給…