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５０，０００ 円 死 亡 者 氏 名 世 帯 主 との続柄 死 亡 者 の 住 所 浦安市 死 亡 年 月 日 平成・令和 年 月 日 葬 祭 年 月 日 平…

があったときや本人が死亡したときは、 障がい福祉課に届出をしてください。障がいの程度に変更が生じた場合、手帳 が再交付されます。また、手帳を紛失・破損したときも…

や転居、施設入所、ご逝去された場合は速やかに市へ ご連絡ください。 注意 申請 ≪提出・問い合わせ先≫ 〒 279-8501 浦安市猫実 1―1―1 浦安市役所…

施設等への入所 2 死亡 ３ その他（ ） 保険者名 保険者番号 入所前住所 退所後住所 ※死亡の場合は記載不 要 〒 〒

０条 利用者が転出、死亡その他の事由により日中一時支援を必要としな くなったときは、浦安市障がい者等日中一時支援利用辞退届（別記第５号様 式）により、速やかに市…

児童 ②父または母が死亡した児童 ③父または母が政令で定める程度の障がいの状態にある児童 ④父または母の生死が明らかでない児童 ⑤父または母から引き続き １年以…

１条 利用者が転出、死亡その他の事由により移動支援を必要としなくな ったときは、浦安市障がい者等移動支援利用辞退届（別記第５号様式）によ り、速やかに市長に届け…

事 由 □難病者が死亡したため □千葉県特定医療費（指定難病）受給者証等の対象外となっ たため □市外に転出したため □次のいずれかの手当を受給すること…

無 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 保険者番号 記号 個人番号 番号 昭 平 令 年 月 日 有…

無 終 了 転出 死亡 社保加入 生活保護開始 国保組合加入 その他終了 職権終了 認定後期該当 昭 平 令 ３ 年 ４ 月 ５ 日 有 ・ 無 有 ・ 無 …

相続人氏名 印 １．死亡した被保険者 氏名 死亡年月日 令和 年 月 日 ２．相続人 住所 ＴＥＬ 氏名 （被保険者との続柄 ） 生年月日 明・大・昭・平 年…

立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、委任状を提出する必要はない。 ○ 2 領収書 写しを提出する場合、 提出時、原本と写…

主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 …

相続人氏名 印 １．死亡した被保険者 氏名 死亡年月日 令和 年 月 日 ２．相続人 住所 ＴＥＬ 氏名 （被保険者との続柄 ） 生年月日 明・大・昭・平 年 …

主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 …

主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 …

主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方 ③ 〃 の行方が不明である方 ④ 〃 が業務を廃止、又は休止された方 ⑤ 〃 が失職し、現在収入がない方 …

② 難病者が治癒、死亡、非該当となったとき ③ 保護者たる受給者が保護者でなくなったとき ④ 受給者または難病者が住所または氏名を変更したとき ⑤ 振込…

暮らしている。母は死去。 ○ その他 ： 生活保護受給中 医療の状況 疾患名 うつ病 過去の受診歴 ・現在の健康状態 医療機関 ○ …

、主たる⽣計維持者が死亡⼜は重篤な傷病を負った世帯 ②新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる⽣計維持者の事業収⼊等の減少が⾒込まれ る世帯（3割以上） 実…