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業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数…

日中一時支援事業） 明細書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費…

利用券使用明細書の記入について 明細書については、同様のエクセル表等を作成し、内容を入力したものを提出いた だいても構いません。 また、記入については、下記…

書（原本） 診療報酬明細書（病院の場合） 調剤報酬明細書（薬局の場合） 注記：診療明細書や調剤明細書では申請できません。受診した医療機関に報酬明細書の発行を依…

療費に関して診療内容明細書・領収明細書に医師の署名・必要事項の記入を依頼する 帰国後、国保年金課（市役所2階）で海外療養費を申請する 必要書類 申請に必要な書…

らの請求書（診療報酬明細書）を基に作成されます。医療機関からの請求が遅れている場合など、医療費通知に記載されないことがあります。 対象受診月 発送予定月 1…

必要書類 請求書 明細書 実績記録票 提出時の注意点 明細書：利用者番号を確認してください 実績記録票：利用者確認印漏れが無いか確認してください 注記：…

必要書類 請求書 明細書 実績記録票 様式は、次の添付ファイルをダウンロードしてください。 移動支援事業　請求書 （Word 34.5KB） 移動支援事…

療機関発行の領収書・明細書(原本) 医療機関の直接支払制度についての合意書、または利用していないことがわかる文書(原本) 出生届出済の証明のある母子健康手帳（原…

するための「診療報酬明細書」が審査機関を経て、市に届いてからになるため、診療からおよそ3カ月後になります。また、診療報酬明細書の内容に疑義が生じた場合など、審査…

ージ等施設利用券使用明細書（　　　年　　　月分）

領収書（原本）　診療明細書がある方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ドック…

療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに、重複・多剤服薬の可能性のある被保険者の方を対象に、健康の保持増進や医療費適正化を目的とした保健事業に取り組んでい…

ージ等施設利用券使用明細書 浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用券 助成金請求について （PDF 161.8KB） 助成金請求書 （Word 39.5K…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください。 ②請求書の「請…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してくださ い。 （５）請求関係書類提出時の注意点 請求書 ② 内訳の合計欄の金額漏れがない…

２．利用券使用明細書について ① 施術内容を受付日順に記入してください。同施術所に複数登録者がいる場合でも、明細書 は登録番号別にしてください。 ② …

書類 ＩＣカード利用明細書又は入金（チャージ）明細書 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-355-1294 メール syou…

出書類 医療費控除の明細書（※） 医師が発行した証明書 控除額 （その年中に支払った費用）－（保険金などで補填される金額）＝ A A －｛10万円または…

書類 ＩＣカード利用明細書又は入金（チャージ）明細書 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-355-1294 メール syougai…