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書 確認書類 異動日 平成 ・ 令和 年 月 日 擬制 免許証 ・ パスポート 個人番号カード 在留カード その他（ ） 住所 浦安市 全部 ・ 一部 宛名番…

市 死 亡 年 月 日 平成・令和 年 月 日 葬 祭 年 月 日 平成・令和 年 月 日 交 通 事 故 等 の 第 三 者 行 為 有 ・ 無 上記のとおり…

無 有 ・ 無 取得日 平成 ・ 令和 年 月 日 ※加入する方全員を記入してください。 保険者番号 記号 名称 健康保険組合 共済組合 国民健康保険組合 個人…

合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax ・ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４…

年 月 日 年 月 日 平成 令和断 を 受 け た 日 ⑥ 障害が永続す 平成 令和 ⑦ る と 判 定 さ れ 年 月 た日 日 ⑧ 有 （　　　　　　　　…

病発生 年 月 日 平成 令和 様式第６号 障害児福祉手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年…

別 ②生年月日 平成 令和 年 月 日 満 歳 ③住所 ④個人番号 他 制 度 の 適 用 状 況 ⑤障害基礎年金…

フリガナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 支 給 申 請 に 係 る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 …

フリガナ 生年月日 平成・令和 年 月 日 支 給 申 請 に 係る 児 童 氏 名 続 柄 個人番号 身…

男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定するための資料の一つです。 　 この診断書は障害者の障害の状態を…