※javascriptをONにしてください。ONにしないと正常に動作しない場合があります。
年 月 日 年 月 日 喪 失 年 月 日 年 月 日 喪 失 理 由
昭 ・ 平 年 月 日 喪失・変更時確認 封筒 済 ・ 未 (郵送 要・不要) 喪失時確認 受診 あり ・ なし ・ 不明 自己徴収説明 済 レセ確認 済 備考…