年 月 日 年 月 日 受 診 機 関 名 胸 部 エックス線 判 定 精検不要 要 精 検 喀 痰 細 胞 診 判 定 精検不要 要 精 検 精 密 検 …
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88 土曜日・日曜日受診可 あきやまクリニック 浦安市今川一丁目13番4号1階 047-316-4433 土曜日のみ受診可 吉野クリニック 浦安市今川四…
・ 児 生 年 月 日 受 診 者 が 1 8 歳 未 満 の 場 合 負 担 額 に 関 す る 事 項 生保 ・ 低1 ・ 低2 ・ 中間1 ・ 中間2 …
すること。 年 月 日 受診者(未成年の場合は親権者等) 住所 氏名 (印) ※署名又は記名押印 (注1)各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険:健…