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認める方や住所地特例施設入所者を含む） 次のアからウのいずれかに該当する者 ア：生活保護法（昭和25年法律第144号）による保護を受けている方 イ：本人の預金な…

認める方や住所地特例施設入所者を含む） 次のアからウのいずれかに該当する者 ア：生活保護法（昭和25年法律第144号）による保護を受けている方 イ：本人の預金な…

域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 介護老人福祉施設入所者生活介護 介護老人保健施設 介護医療院（注記2） 注記1：地域包括支援センターである介護予防支援…

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） 被保険者番号 氏名 生年月日 大・昭 年 月…

療養介護、生活介護、施設入所支援 訓練等給付 自立訓練（機能訓練・生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援（A型・B型）、就労定着支援、自立生活援助、共同生活援助…

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） ウラヤス ハナコ 被保険者番号 0000☓☓…

開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

ループホーム） □施 設 入 所 支 援 地域相談 支援 □地 域 移 行 支 援 □自 立 生 活 援 助 □地 域 定 着 支 援 １、サー…

期入所療養介護、特定施設入所者生活介護、定期巡回・随時対応訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認…

ループホーム） □施 設 入 所 支 援 地域相談 支援 □地 域 移 行 支 援 □自 立 生 活 援 助 □地 域 定 着 支 援 １、 サ…

て利用している者（「施設入所支援」および「療養介護」は除きます） 助成対象額 利用者上限月額が最高18,600円となるように助成をします。 障害児通所給付費お…

B型 居 住 系 □施設入所支援 □共同生活援助(グループホーム) 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するた…

B型 居 住 系 □施設入所支援 □共同生活援助(グループホーム) 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するた…

第3項に規定する特定施設入所障がい者であって、同項に規定する特定施設への入所前に本市に居住していた者 注記：地域活動支援センターとは、障害者総合支援法第5条第…

開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金…

別減免又は補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(…

3 から 6 （施設入所の場合は区分 4 から 6 ） 50歳以上で、区分 2 から 6 （施設入所の場合は区分 3 から 6 ） 種類 短期入所（シ…

度 障 が い 児 施 設 入 所 負 担 額 の 助 成 障 が い 者 通 所 施 設 交 通 費 助 成 特 別 支 援 教 育 就 学 奨 励 費 所 …