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日 介護保険適用除外施設 入所 ・退所 連絡票 1 他の施設等への入所 2 死亡 ３ その他（ ） 保険者名 保険者番号 入所前住所 退所後住所 ※死亡の場合は…

介護 被保険者番号 施設入所の有無 備 考 1 男・女 有・無 有・無 2 男・女 有・無 有・無 3 男・女 有・無 有・無 4 男・女 有・無 有・無 5 …

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） 被保険者番号 氏名 生年月日 大・昭 年 月…

ため □ 被保険者の施設入所・入院中のため □ 被保険者死亡のため □ その他（ ） 被 保 険 者 （フリガナ） ウラヤス ハナコ 被保険者番号 0000☓☓…

分 3～ ６ … （施設入所の場合は区分 4～ ６） ・…50歳以上で、区分 ２～ ６ … （施設入所の場合は区分 3～ ６） 短期入所 （ショートステイ） 者…

害支援区分 3以上（施設入所は区分 4以上） ②50歳以上の場合は、障害支援区分 2以上（施設入所は区分 3以上） 1 あいらんど 主な対象 知的・身体 法人名…

第３項に規定する特定施設入所障害者であって、同項に規定す る特定施設への入所前に本市に居住していたもの (3) その他市長が必要と認めるもの （平20規則2…

第３項に規定する特定施設入所障害者であって、同項に規定す る特定施設への入所前に本市に居住していたもの (3) その他市長が必要と認める者 （平20規則28…

更された場合や転居、施設入所、ご逝去された場合は速やかに市へ ご連絡ください。 注意 申請 ≪提出・問い合わせ先≫ 〒 279-8501 浦安市猫実 1―1―1…

B型 居 住 系 □施設入所支援 □共同生活援助(グループホーム) 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するた…

B型 居 住 系 □施設入所支援 □共同生活援助(グループホーム) 地域相談支援 □地域移行支援 □地域定着支援 サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するた…

・奨励金 ○障がい児施設入所負担額の助成　身　知　精 ※令和 7年 3月3１日をもって事業廃止となります。 対象者 児童福祉法に規定する指定障害児入所施設および…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添…

別減免又は補足給付(施設入所者に限る。)を申請する場合のみ記入してください。 (1) 合計所得金額の状況 合 計 所 得 金 額 円 ※申請する月の属する年度(…

開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・…

があります。） ①施設入所、継続して 3カ月を超えた入院（介護老人保健施設含む）をしたとき ②障害を支給事由とする年金を受けることができるとき ③障害程度…

年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金…

があります。） ①施設入所、継続して 3カ月を超えた入院（介護老人保健施設含む）をしたとき ②障害を支給事由とする年金を受けることができるとき ③障害程度…

める方 や住所地特例施設入所 者を含む） 生活保護法で規定する生活扶助基準等を基に 算出した費用に審判額を加えた額が成年被後 見人等の収入額を超える場合、報酬額…

開始日 年 月 日 施設入所の場合 施設名 入所日 年 月 日 ※規則第４条第１項各号に掲げる書類を添付すること。 振込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・…