作用のある化学療法や放射線療法などを受けていることが分かる書類 胸部補整具の助成を受ける場合 乳房の切除など手術をしたことが分かる書類 領収書の原本 あて名(原…
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作用のある化学療法や放射線療法などを受けていることが分かる書類 胸部補整具の助成を受ける場合 乳房の切除など手術をしたことが分かる書類 領収書の原本 あて名(原…
療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受け) 購入年月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 年 月 日 円 3万円又…
安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受 け) 購入年月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 令和6年3月12日 1…
月 日)) ・放射線療法 回 ・化学療法 回 経過 所見 (2) その他(超音波・CT・MRI検査等)(平成 年 月 日) 7 …
回 具体的内容 ・放射線療法 回 9 その他の所見 7 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する (1) 肝移植 無 ・ 有 (有の場合は移植年…
作用のある化学療法や放射線療法等を受けていることが分かる書類 ≪胸部補整具の助成を受ける場合≫ ・乳房の切除など手術をしたことが分かる書類 ③領収書の原本(領収…