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資格取得年月 支払方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関…

年月日 添付書類 支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

ださい。 希望する支 払 方 法 金 融 機 関 名 口 座 番 号 普通 当座 貯蓄 ふ り が な 口 座 名 義 □ おむつ購入…

購入費」という。）の支 払方法の特例として当該福祉用具の販売に対して支給される福祉用具購入費 を販売事業者へ受領委任払いすることについて、必要な事項を定めるもの…

名 ※希望する支払 方法 窓口払い・口座振替 ※口座振替を希 望する場合の振 込先 金融機関名 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 フ…

希 望 す る 支 払 方 法 □口座振替 前回と同じ口座を希望します。 □ は い □ いいえ （いいえの場合は下記を記入） 金融機関名 支 店…

請額 円 希望する支払方法 口座振替 口座振込を 希望する場 合の振込先 預金種目 1普通 2当座 金融機関名 口座番号 支店名 …

希 望 す る 支 払 方 法 □ 窓口払い □ 口座振替 金融機関名 支店名 口 座 番 号 口 座 名 義 ﾌﾘｶﾞﾅ …

改修費」という。）の支払方法 の特例として当該住宅の改修に対して支給される住宅改修費を施工事業者へ 受領委任払いすることについて、必要な事項を定めるものとする。…