別ごとの「状態および所見」を一緒に印刷してください 肢体不自由で申請される方の「状態および所見」は、「肢体不自由用(ROM-MMT以外)」および「肢体不自由用(…
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1.医師の医学的な所見の確認方法について(該当するものにチェック) □ 主治医意見書 □ 医師の診断書 □ 介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画に記載する…
医師の意見(医学的な所見)や医師名などについては、「サービス担当者会議の要点」または「介護予防支援経過記録」に適切に記載してください。 また、報告書の提出は不要…
様式第7号 1 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 2 Child-Pughによるgrade A( 5 ・ 6 ) B( 7 ・ 8…
式第15号 1 臨床所見 (3) 検査成績 (1) 自覚症状 (2) 他覚所見 2 Child-Pughによるgrade A( 5 ・ 6 ) B( 7 ・ 8…
自覚症状 他覚所見 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・…
4号 自覚症状 他覚所見 ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ 有 ・ 著 ) ( 無 ・ …
他) 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和 年 月 日 診療担当科名 医 師 氏 名 …
範囲 ②異常 他覚的所見 無・有( ) (mmHg)/ ヘモグロビン A1C . (%) 実施 自院・他院( ) 随時血糖 (mg/dℓ) 高血圧性変化 - +…
2. X線・心電図所見 障害児福祉手当・福祉手当認定診断書(心臓疾患用) ( ふ り が な ) ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためは…
聴力) 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も取得していない者に対し、令 別表第二に該当する診断を行う場合には、A…
。 × ※ 医学的な所見がわかる書類 (排せつ予測支援機器購入時) 排せつ予測支援機器の購入申請時、以下のいずれかの書類が必要となる。 (1)介護認定審査におけ…
画 書) ・医学的な所見の確認書類(介護支援専門員又は担当 職員が聴取した医師の所見を、居宅サービス計画に記 載する場合は不要) ※当該被保険者が更新認定・区分…
ないもの 臨 床 所 見 活動能力の程度 (1) 動 悸 有 ・ 無 (3) 呼 吸 困 難 有 ・ 無 (2) 息 切 れ 有 ・ 無 (4) 胸 痛 有 …
kg ⑩ 胸部X線所見 ア. 胸 膜 癒 着 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 イ. 気 腫 化 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ウ. 線 維 化 な し ・ …
カタログ 医学的な所見がわかる書類 注記:排せつ予測支援機器を購入した場合に必要です 福祉用具購入費受領委任状書類 注記:受領委任払いによる支給を希望する場合…
グ ※ 医学的な所見がわかる書類 注意事項 福祉用具購入費受領委任状 …当該被保険者の署名が必要となります。また、この委任状によって 委任さ…
認められている医学的所見に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断される方)で在宅生活の支援や介護が必要な方 他の制度において同様の支援を受けることができな…
現 症 ⑩ 胸部X線所見 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 ⑨ ⑪ カ. 月 日 所 在 地 月 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 日 ③ 住 所 ① 氏 名 障害…
様式第1号 ⑨ 眼所見(前眼部、中間透光体、眼底所見) ⑩ 視力 右 × D cyl D ° 左 × D cyl D ° ⑪ 視野 度 住 所 傷病の原因又…