委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 被保険者番号 …
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委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 被保険者番号 …
委任状 住所 氏名 TEL 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 (委任者) 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…
書 注記:請求者と口座名義人は、対象者ご本人です 支払ったことを証する領収書の写しなどを添付してください。また申請書、請求書は下の添付ファイルをダウンロードでき…
1 1 代理人 (口座名義人) 〒123-4567 千葉県浦安市1丁目2番3号 世帯主との関係 (フリガナ) コクホ ジロウ 子 氏 名 国保 二郎 …
ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申請書提出者 □支給決定障害者等(保護者)本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふり…
2階国保年金課に、口座名義人本人が磁気付きキャッシュカードと本人確認ができる書類をお持ちください。申し込みの翌月に到来する納期から引き落としとなります。 郵送で…
状 注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記:利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 カタログ 医学的な所見がわかる書類 注記:排せつ予…
状 注記:利用者と口座名義人が異なる場合に必要です 申立書 注記:利用者が亡くなられた場合に必要です 領収書 請求内訳書 注記:見積金額と領収金額が異なる場合に…
ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付決定保護者本人 □本人以外(以下の欄を記入すること。) ふ り が な 本人と の関係氏 名 住 所…
口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 …
口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、障害児福祉手当の受給資格の認定を請求します。 令和 …
当座・貯蓄 口 座 名 義 人 (フリガナ) 添付書類 1 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた 者にあっては、その写し …
に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、委…
に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 は、委任…
貯蓄 口座番号 口 座 名義人 (フリガナ) ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者
・当座 口座番号 口座名義人
に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 は、委任…