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2023年12月28日

03 肢体不自由用(国・大人) (PDF 392.5KB) pdf

) ① 氏 名 左 度 度 度 5 手 指 の 関 節 の 可 動 域 度 度 度 再 認 定 の 要 な っ た 傷 病 名 障 害 の 原 因 と 度 度

2023年12月28日

01 視覚障がい用(国・大人) (PDF 193.6KB) pdf

D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度   上記のとおり診断します。 令和   年   月   日 病院又は診療所の名称 所     在 …