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委 任 状 令和 年 月 日 （宛先）浦安市長 委任者 住 所 氏 名 私は、下記の者を受任者として、浦安市がん患者ウィッグ及び胸 部補整具購入費の受領を委任し…

だ方） 住所 氏名 委 任 状 代理で申請する方（頼まれた方） 住所 氏名 私（委任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

111.1KB） 委任状と登記事項証明書等身分が証明できるもの （成年後見人、税理士等ご家族以外の方が申請される場合のみ） 注記：返信用封筒は不要です 申請…

る方の本人確認書類 委任状（ただし、市内在住で住民票上同一世帯の親族の方が窓口に来る場合は委任状を省略できます。） 本人確認書類の種類 委任状 （PDF 5…

る方の本人確認書類 委任状（ただし、市内在住で住民票上同一世帯の親族の方が窓口に来る場合は委任状を省略できます。） 本人確認書類の種類 委任状 （PDF 5…

、福祉用具購入費受領委任状を併せて提出してください 注記：事業者登録を受けた販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 …

際に、住宅改修費受領委任状を併せて提出ください 注記：事業者登録を受けた工事施工事業者から、住宅改修を受けた場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 提出方…

よって必要な書類 委任状（本人以外が代理で申請する場合） 国外用接種証明書を希望する方 以下の書類を提出してください。 ワクチン接種証明交付申請書 旅券（…

福祉用具購入費）受領委任状も提出してください。 例：自己負担割合1割の居宅要介護被保険者が、介護保険の対象となる総額20万円の工事を行う場合 工事前申請（住宅…

138.5KB） 委任状 （PDF 34.9KB） 関連情報 よくある質問と回答（ウィッグ・胸部補整具購入費用助成） このページが参考になったかをお聞か…

.福祉用具購入費受領委任状 (２).介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタロ…

補装具費支払請求書兼委任状」を送付します。償還払いによる場合は、補装具取り扱い業者には何も送付しません。申請者が市に請求書と領収書を提出することで公費負担分を支…

すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる…

１).住宅改修費受領委任状 (２).介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (…

※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支給を希望する場合、必要となる。 ○ ※ 介護保険住宅改修における同意書 現在、支給対象者ではない方が、事前申請を…

ださい。そ の際は、委任状が必要となります。