[ 本文へ ]

委 任 状 令和 年 月 日 〒 委任者 住 所 氏 名 …

委 任 状 委任者（解除対象者本人が自筆してください。） 氏 名 生 年 月 日 住 所 . . . . . . …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

だ方） 住所 氏名 委 任 状 代理で申請する方（頼まれた方） 住所 氏名 私（委任者）は、上記の者を代理人として定め、次の事項についてその権限を 委任します。

して申請する場合は、委任状等の添付が必要） ※ここから下の太枠内は、交付を希望する人について記入してください。 処 理 欄 受付者 交付方法 身分証明確認 発行…

すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる…

.福祉用具購入費受領委任状 (２).介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタロ…

１).住宅改修費受領委任状 (２).介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (…

※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支給を希望する場合、必要となる。 ○ ※ 介護保険住宅改修における同意書 現在、支給対象者ではない方が、事前申請を…

・ご家族以外の場合は委 任状等が必要となります。 前年１２月３１日時点 の要介護度 対象者署名は必ずご記入ください。 もし、ご家族等が代筆された場合は 代筆者の…

※本人以外の申請には委任状が必要です (同一世帯の方が未成年者の解除を代理で申請す る場合を除く)

関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に 必要事項を記載頂くことがあります。 Also, we might ask you to fil…

口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 …

口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 …

帯の親族以外は、別途委任状が必要です 住　所 日中に連絡が取れる電話番号　　　　　（　　　　） フリガナ 氏　名 必要な書類 納税(納付)証明書 　□　国 民 …

社・共済団体）に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 加害者（保険会社・共済団体）から金品を受けたときは、受領日、内容、金額をもれなく、すみ やかに届出ること。 ４ …

２ 第三者に白紙委任状を渡さないこと。 ３ 第三者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額） をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届け出ること…