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「本人」です。ただし受診者が18歳未満の場合は保護者が申請者となります 制度の詳細については、関連情報の「自立支援医療制度（精神通院）／千葉県」をご欄いただく…

※１ フリガナ 受診者氏名 年齢 　歳 明治 大正 昭和 平成 令和 　　　　年　　　月　　　日 フリガナ 受診者住所 電話番号 個人番号 フリガナ 保護者氏名…

個人番号 事　項 受診者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 保護者に関する事項 （氏名・住所・電話番号） 　被保険者証に関する事項 （記号及び番号・保険者…

さい。 例年、健診の受診者は、かぜなどの流行や各種予防接種をする時期と重なり、10月から12月にかけて集中します。できるだけ9月ごろまでに受診することをお勧めし…

のコピーが必要です。受診者と加入者、組合名がわかるようにコピーをご用意ください。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局であるこ…

のコピーが必要です（受診者と加入者、組合名がわかるようにコピーをご用意ください）。 医療機関・薬局の名称、所在地、電話番号がわかるもの（指定医療機関・薬局である…

内です。 領収書には受診者の氏名・保険点数を医療機関で記入し、同じ病院・月ごとにまとめてください。 領収書を紛失された場合、診療を受けられた医療機関の証明書があ…

内容明細書については受診者1人につき、1カ月ごと、医療機関（調剤）ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ医療機関の証明を受けてください。複数の医療機関で受診された場合や…

70歳の方です。健診受診者は、無料で歯のクリーニングも同時に受けられます。 自覚症状のないまま静かに進行していく歯周病予防の要は、歯科医院での定期的な歯石除去と…

る方は持参 振込先（受診者本人名義）が確認できるもの（通帳など） 印鑑（申請内容の修正の際、修正印として必要） 申請は、脳ドックの受診日の翌日から起算して2年…

年　　　月　　　日 受 診 者 実施機関名 口座名義（カタカナで記入） 　　　年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額…

し 社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 国民健康保険 後期高齢者医療保険の方…世帯全員分（社会保険加入者の方の分も含む）の写しが必要です 医…

し 　社会保険の方…受診者本人の保険証の写しが必要です 　国民健康保険・後期高齢者医療保険の方…世帯全員分（社会保険加入者の方の分も含 む）の写しが必要です ・…

こと。 年 月 日 受診者（未成年の場合は親権者等） 住所 氏名 （印） ※署名又は記名押印 （注1）各保険における根拠法令は次のとおりです。 健康保険：健康保…

TEL ( ) ( 受 診 者 ) 被 害 者 ふりがな 氏 名 労災保険対象の確認 住所 / 電話 TEL ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏 名 事 故 発…

葉県 全国 医療機関受診者数 約16,000人 〜30,000人 約63万人 ～121万人 約1,300万人〜 2,500万人 中等度 入院患者数 (１日最大入…