療機関(調剤)ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ医療機関の証明を受けてください。複数の医療機関で受診された場合や、複数月で診療や調剤を受ける場合は、その都度医療機関…
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(病院名) 無 (入院・外来別)(治療期間) 断 を 受け た 日 ⑧ 特別障害者手当認定診断書(精神障害用) 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 ( ふ り…
年後)有 (入院・外来別) 将 来 (治療期間) 年 問 題 行 動 及 び 習 癖 ⑯ 意識障害・ ア ・ 外 入 外 (ウ) (エ) 年 イ 現病歴…