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接種の流れ 市から予診票の発行は行いません。接種を希望する場合は、以下の手順で受診してください。 指定医療機関に電話で確認・予約 医療機関で予診票と助成交付…

浦安市予防接種予診票交付申請書 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 次のとおり申請します。 健管番号 申請日 令和 年 月 日 交付する予診票全てに ☑をつけてくださ…

接種対象外の方） 予診票発送時期 予診票の発送時期については、65歳の誕生日を迎えた翌月に発送予定です。 注記：令和5年度に65歳を迎えた対象者で、肺炎球菌感…

対応接種券 案内文 予診票 実施医療機関一覧 注記：ワクチンの説明文は、下記の「使用ワクチン説明文」の添付ファイルをご確認ください 個別接種を希望する方 令和…

炎球菌感染症予防接種予診票（最新の予診票のみ使用可能。前年度の予診票は使用不可） 身分証明書（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなど） 令和6年度高齢…

室」ホームページの「予診票」ページで、事前に予診票をダウンロード・印刷し、記入ができます。記入した予診票を当日お持ちください。 注記：当日は、診察前にご記入いた…

願いします。 なお、予診票には保護者の自署が必要です。必要な方は市コールセンターへご連絡ください。 また、16歳から19歳の方が接種を受ける際には、緊急時に保護…

実施医療機関一覧 予診票2枚（1回目、2回目接種の合計2枚） ワクチンの説明書 小児（5歳から11歳）受け入れ可能なワクチン接種実施医療機関（初回接種（1・…

あるため、接種済証や予診票（写し）などを添えて申請書をご提出ください。 注記：発送時期は令和5年12月28日時点 最終接種完了月が令和5年9月19日以前 生後6…

証や接種記録書または予診票など接種記録が分かる書類 注記2：接種を受ける個人に発行するため、接種を希望する方の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、在留…

ワクチン任意予防接種予診票交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 内田 悦嗣 私は、浦安市高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種実施要綱第２条第１項に規定する対 …

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者が署名（保護者自身の氏名を記載）してください。接種を希望 されない場合は、署名欄には何も記載しないでください。予診票…

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者の氏名を署名してください。接種を希望されない場合には、 署名欄には何も記載しないでください。予診票に保護者の署名がな…

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者の氏名を署名してください。接種を希望されない場合には、 署名欄には何も記載しないでください。予診票に保護者の署名がな…

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者の氏名を記入してください。接種を希望されない場合には、署名 欄には何も記載しないでください。予診票に保護者の署名がな…

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者が署名（保護者自身の氏名を記載）してください。接種を 希望されない場合は、署名欄には何も記載しないでください。予診票…

接種を希望する場合、予診票の署名欄に、保護者の氏名を記入してください。接種を希望されない場合には、 署名欄には何も記載しないでください。予診票に保護者の署名がな…

をもって説明さ れ、予診票等で文書による同意を得てから接種されるよう、医師に対して適切に説明すること。 3. 本剤は、医薬品医療機器等法第 14条の 3第 …

参照すること。） 予診票は回収の上、接種実施医療機関等において第５章を参照して請求する。請 求に当たり、巡回接種分を分けて請求する必要はない。また、接種実績に…

に 3回目の接種券付予診票を送付する。また、接種会場につい ては、今まで 4会場を確保してきたが、この期間は半年以上会場が使用できないとい う課題もあり、改めて…