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人又はその保護者等の世帯員のいずれかが一定所得以上の場合 （※）には補装具費の支給対象外となり、全額自己負担 【令和６年４月１日以降】 障害児本人又はその保護者…

□課税 □非課税 世 帯 員 □課税 □非課税 □課税 □非課税 □課税 □非課税 2 申告者の収入の状況について 以下の(1)及び(2)は、医療型個別減免又…

書（申請書の同意欄に世帯員全員の署名があれば不要） 申請 所定の申請書に必要書類を添付して高齢者福祉課へお申し込みください。 設置までの流れ 申請後、浦安市と協…

された世帯 注記：世帯員全員が非課税の世帯が対象です 注記：同一住所に住んでいる方全員を、同一世帯とします。 注記：生活保護受給世帯は除きます 住み替えの条件…

および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税の方の自己負担限度額 31万円 【低所得者Ⅰ】世帯主および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得…

額の算定に必要な私と世帯員の課税状況や高額療養費等 （付加給付その他の給付をいう。以下同じ。）に係る事実について、市が保 有する情報により確認することを同意しま…

続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。） ① 新…

居 一時単身 世 帯 員 の 状 況 氏 名 生年月日 続柄 一日の状況等

続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。） ① 新…

および国保被保険者の世帯員全員が住民税非課税の方の自己負担限度額 外来のみ：8,000円 入院がある場合：24,600円 【低所得者Ⅰ】世帯主および国保被保…

続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。） ① 新…

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 令和 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者が 1…

柄 □本人 ☑同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックし…

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者…

続柄 □本人 □同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。） □ ①…

について、私及び私の世帯員全 員が同意している旨を官公署または関係機関に伝えて構いません。 令和 年 月 日 対象者 氏名 対象者 住所 浦安市 （対象者が 1…

続柄 □本人 ■同一世帯員 □その他（ ） 下記の事項に同意の上、接種券の発行を申請します。 （下記①・②をよくお読みの上、□にチェックしてください。） ■ ①…

の方が含まれる世帯の世帯員が、自動車検査証に記載されている所有者又は使用者であるこ とが必要です。 ※次の場合は受給できません。 ①1ヶ月あたりの燃料費が …

あります】 □ 世帯員全員が市内に 1年以上居住し、かつ、市内に住所がある世帯である。 □ 市町村民税非課税世帯である（生活保護受給世帯及び中国残留邦人…

受給者又は合算対象の世帯員のもの。 ② 領収書 利用しているサービスのすべての領収書。提出がないものは合 算対象になりません。利用者負担（１割負担分）と、食費や…