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係人に提示することに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減…

容及び手続の説明及び同意） 第８条 指定訪問介護相当サービス事業者は、指定訪問介護相当サー ビスの提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に 対し、…

認することについて 同意したときは、不要です。 同意署名欄 日常生活用具の給付の申請に当たり、以下の事項について同意するので署名しま す。 費用の負担の算定のた…

係人に提示することに同意します。 申請者氏名

を説明し、対象 者の同意を得る。 第１章 複合プログラム実施マニュアル 15 １－２－２ 事前アセスメント （１）課題の確認・把握 プログラムの初…

、併用可とし、本人の同意を得て、短期集中予防サービス訪問型事業所と の連携をはかる。 １７．事業の実施状況 事業者は、本事業に関する責任者を任命し、その実…

、併用可とし、本人の同意を得て、短期集中予防サービス通所型事業所との連 携をはかる。 １７．事業の実施状況 事業者は、本事業に関する責任者を任命し、その実…

受給者証番号 保護者同意日 年 月 日 （担当者） （TEL） 【調査実施者の方へ】 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲…

→利用者への説明・同意、 ケアプランの確定・交付 【利用者・サービス提供者へ】 →サービス利用開始 →モニタリング【給付管理】 プランへの位置づけ…

ついて当該利用者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開 催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービ ス計画…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） 第２条 乙は、居宅介護支援、居宅サービス若しくは施設サービスの提供に係る契約 を締結し、又は締…

意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） 第２条 乙は、居宅介護支援、居宅サービス若しくは施設サービスの提供に係る契約 を締結し、又は締…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提供することについて既に被保険者の同意があるとき は、記入する必要はありません。 私…

連絡してください。 同 意 欄 負担上限月額の管理のために、私にサービスを提供した事業所が上記の負担上限月額管理 事業所に、私のサービス利用状況に関する情報を提…

係人に提示することに同意 します。 申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共…

を情報提供することに同 意し、新規に参加を希望する高齢者の受 け入れが可能。 ・主体的かつ継続的な介護予防のための活 動に取り組むことが可能な計画を立てて い…

に情報提供することに同 意し、かつ、新規に参加を希望する高齢者の受け入れを可能と する団体。 ③ 主体的かつ継続的な介護予防活動に取り組むことを可能とす る計…