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（様式例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通…

就労証明書または診断書の代用に関する同意書 「浦安市障がい者等移動支援事業」の申請のために必要が あるときは、保育幼稚園課または青少年課に提出済みである 「雇用…

祉手当・福祉手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 月 た日 確認 推定 月 ③ 住 所 ④のためはじ 平成 令和 ⑦ 月 平成 令和…

障害児福祉手当認定診断書（視覚障害用） 平成 令和① 男 ・ 女 ②氏　　　名 （ ふ　り　が　な ） ③ ④ な っ た 傷 病 名 内下 生 年 月 …

手当（福祉手当）認定診断書（聴覚障害用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 　 この診断書は、障害児福祉手当（福祉手当）の受給資格を認定…

祉手当・福祉手当認定診断書（結核及び換気機能障害用） （ ふ り が な ） ① 氏 名 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 年 月 日 障 害 の 原 因 と 平…

祉手当・福祉手当認定診断書（精神障害用） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日 月 （ ふ り が な ） ① 氏 名 ③ 住 所 ④ 月⑦ 傷 病 発 生 ⑤ 令和…

祉手当・福祉手当認定診断書（肢体不自由用） 右 左 上 腕 中 央 部 平成 令和 平成 令和 様式第３号 体幹・四肢関節可動域 その他 ひとりでできる場合・・…

手当（福祉手当）認定診断書（腎臓疾患用） ① （ふ　り　が　な） 男・女 ② 生年月日 平成 令和 年 年 月 日 氏　　　　　　　　名 月 日⑤ ④のため初め…

祉手当・福祉手当認定診断書 ( 肝臓 疾患及びその他の疾患用 ③ ① 男 ・ 女 ② 障害が永続す ⑥ 改正後（案） （ 無　・　有　・　著 ） ア 末梢血液…

（様式例・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその…

) (2) その他(診断書・判定・その他) 精神障がい (1) 精神障害者保健福祉手帳(1・2・3) (2) その他 (自立支援医療(精神通院)受給者証・年金証…

主治医意見書や医師の診断 書等）に基づき判断され、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメ ントにより福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与が特に必要…

(2) その他(診断書・判定・その他) 精神障がい (1) 精神障害者保健福祉手帳(1・2・3) (2) その他(自立支援医療(精神通院)受給者証・年…

個別に取得した医師の診断書 ⑤ ①～④に類する書類 14 浦安市告示第１３号 浦安市介護保険福祉用具購入費受領委任払いの実施に関する要綱 （趣…

特別障害者手当認定診断書（心臓疾患用） （ ふ り が な ） 男 ・ 女 ② 生 年 月 日① 氏 名 昭和 平成 令和 住 所 年 月 日 年 月 障害の…

可能。（就労証明、診断書、理由書を提出した上で事前に市の許可が必要と なります） ④社会通念上適当でない外出 ・布教活動や勧誘等の宗教活動。 ※ただし、…

特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） 上 腕 中 央 部 （ ふ り が な ） ① 氏 名 左 度 度 度 ５ 手 指 の 関 節 の 可 動 域 度…

計 手帳及び診断書から分類しています。 障がい別 延べ支給 決定者 （左記のうち重複障がい者決定者） 身体 療育 精神 身体障害者手帳所…

い。 必要書類 ①診断書（障害福祉課で配布） ②申請書 ③顔写真１枚（タテ４㎝×ヨコ３㎝） ④個人番号（マ イナンバー） ※診断書は県ホームページから、申請…