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おり申請します。 □紛失 □転入 （該当に☑を付けてください） 申請日 令和 年 月 日 該当する箇所に☑をつ けてください。 □ 抗体検査を受けていない。 □…

理由 1 汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況： 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持ちの受給者証を添付してください。 2 再交付を受けた後…

理由 1 汚損 2 紛失 3 その他 具体的な状況： 備考 1 受給者証を破り、又は汚した場合は、現在お持ちの受給者証を添付してください。 2 再交付を受けた後…

れます。また、手帳を紛失 破損したと きも再交付できます。（再交付の際、顔写真が必要です） 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047…

れます。また、手帳を紛失・破損したときも再交付できます。（再 交付の際、顔写真が必要です） 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-3…

氏 名 ※領収書を紛失した場合の医療機関証明欄 同意欄 入院医療費の助成の審査に必要な世帯全員の課税状況や高額療養費等（附加給付金その他の給付等をいう。 以下…

あります。 認定書を紛失してしまった 再度、再発行のための申請書をご提出いただく必要があります。介護保険課へお問い合わせください。 「毎年１月中旬に申請書を郵送…

被災により、保険証を紛失又は自宅等に残したまま避難し、提示できない方 【医療機関・薬局等の対応】 窓口で患者に次の事項を確認し、保険診療として取り扱うことができ…

で囲むこと。） ・紛失 ・破損 ・障害程度の変更 ・障害の追加 ・その他（ ） ２ 旧手帳記載内容 旧手帳番号 県第 …

届かない □接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 】回目接種状況 ※前回の接種回数（…

届かない ■接種券の紛失･破損 □転入 □届いた接種券は、接種に使わず医師との相談（予診）のみで使用した □その他（ ） 【 ４ 】回目接種状況 ※前回の接種回…

再交付の理由：〔 ①紛失 ②破損 ③その他（ ） 〕 （手帳以外の相談状況）※本人が１８歳未満の方のみ記入してください。 １ …

D 及びパスワードの紛失や盗難があった場合、当該シス テム利用者は速やかにシステム管理者に届け出るものとする。 ４ ユーザ ID 及びパスワードの使用上の過失や…

入日： ／ ） ２ 紛失 ３ 不適 ４ その他（ ） 肺炎球菌ワクチン 定 期 ・ 任 意 本人確認書類 保険証 ・ 運転免許証 ・ その他（ ）

の変更 受給者証の紛失 受給者証の返還 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-355-1294 メール syougaifu…

□転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒

してください。 １ 紛失 ２ 毀損・汚損 ３ その他（ ） 備 考

□転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 □申請者 と同じ 〒

■転入 □接種券の紛失、滅失 □接種券の破損 □住民票等に記載がない □接種券が届かない □その他（ ） 送付先住所 ■申請者 と同じ 〒

報の漏えい、書類等の紛失、金品等の横領その他の利用者の処遇 に影響がある事故 (3) 前２号に掲げる事故以外の事故であって、当該利用者又は当該利用者の 家族その…