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業（移動支援事業） 明細書 令和 年 月分 事業所番号 事業者及び その事業所 の名称 費 用 の 額 計 算 欄 コード サービス内容 算定単位額 算定 回数…

日中一時支援事業） 明細書 利 用 者 証 番 号 ●●●● 支給決定障害者等 氏 名 浦安 太郎 障がい程度区分及び 障がい児程度区分 障がい児支援区分２ 費…

利用券使用明細書の記入について 明細書については、同様のエクセル表等を作成し、内容を入力したものを提出いた だいても構いません。 また、記入については、下記…

ージ等施設利用券使用明細書（　　　年　　　月分）

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してください。 ＜請求書＞ ①内訳の合計欄の金額漏れがないか確認してください。 ②請求書の「請…

番号順に利用者ごとに明細書と実績記録票の順に重ねた状態で提出してくださ い。 （５）請求関係書類提出時の注意点 請求書 ② 内訳の合計欄の金額漏れがない…

２．利用券使用明細書について ① 施術内容を受付日順に記入してください。同施術所に複数登録者がいる場合でも、明細書 は登録番号別にしてください。 ② …

書類 ＩＣカード利用明細書又は入金（チャージ）明細書 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-355-1294 メール syou…

出書類 医療費控除の明細書（※） 医師が発行した証明書 控除額 （その年中に支払った費用）－（保険金などで補填される金額）＝ A A －｛10万円または…

（受診の領収書、診療明 細書等） 対象期間 実支出額 （Ａ） ※１ （Ａ）×9/10 （Ｂ） ※２ 助成申請額 （（Ｂ）又は５万４千円のい ず…

書類 ＩＣカード利用明細書又は入金（チャージ）明細書 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-355-1294 メール syougai…

・金額が記載さ れた明細書を必ず発行してもらってください。タクシー運賃は利用日が記載された領収書を発行してもらってください。 提出 書類 「若年がん患者…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

付費・訓練等給付費等明細書 ＜共同生活介護、共同生活援助以外＞（様式第二） 0 1 台帳誤り修正による市町村申立の過誤調整 1 1 介護給付費・訓練等給付費等明…

用。 医療費控除 の明細書（※） ②介護保険制度の下で、介護サービス事業者から提供を受ける居宅サービス 等の対価のうち、医療系サービスおよび医療系サービスと併せ…

書類 1 施術明細書 2 利 用 券 口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について…

書類 1 施術明細書 2 利 用 券 口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について…

月分 請求給付費名 明細書件数 金 額 障がい者 障がい児 １ 8,190 １ 1,800 合 計 9,990 事業所番号 ●●●●●●●● 請求事業者 住 所…

とにまとめて下さい 明細書の市助成額の合計をいれ、請 求してください。 浦安市介護給付費等明細書（浦安市助成分） 請 求 業 者 指定事業所番号 1 2 3 4…

険給付に係る診療報酬明細書等の写しを添付すること。 ２ 私が損害保険会社等へ自動車損害賠償責任保険への請求をし、保険金等を受領したときは、保険 者は受領金額並び…