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2024年5月8日

浦安市がん患者ウィッグおよび胸部補整具購入費助成申請書 (PDF 167.1KB) pdf

療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受け) 購入年月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 年 月 日 円 3万円又…

2024年5月8日

申請書記入例・領収書見本 (PDF 138.5KB) pdf

安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他( ) ウィッグ (購入・借受 け) 購入年月日 購入等に要した費用(税込) ウィッグ助成申請額 令和6年3月12日 1…

2023年12月28日

07 肝臓・血液・その他疾患用(国・大人) (PDF 337.8KB) pdf

 月   日)) ・放射線療法   回     ・化学療法   回 経過   所見 (2) その他(超音波・CT・MRI検査等)(平成  年  月  日) 7 …

2023年12月21日

07.認定診断書_肝臓・血液・その他疾患(国・児) (PDF 333.8KB) pdf

 回 具体的内容 ・放射線療法     回 9 その他の所見 7 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する (1) 肝移植   無 ・ 有 (有の場合は移植年…

2024年5月14日

ウィッグ・胸部補整具購入費等助成のご案内 (PDF 2.9MB) pdf

作用のある化学療法や放射線療法等を受けていることが分かる書類 ≪胸部補整具の助成を受ける場合≫ ・乳房の切除など手術をしたことが分かる書類 ③領収書の原本(領収…