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成を受けた方で、同じ振込口座への振込みを希 望される場合は、「□ 前回と同じ口座に振込みを希望」に☑をつけていただければ、金融 機関や口座番号等の記載は不要です…

振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　□　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） 保険者 記入欄 支給決定額 円　　　　　　　　　　…

い者・難病患者等 振込 金融 機関 銀行名 銀行 支店 フリガナ 口座名義 口座番号 注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支…

名 住所 電話番号 振 込 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 口座番号 支店 口座名義

方法 □ 窓口 □ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院…

書 ※指定口座にお振込み 提出書類 提出書類 審 査 概算払いの請求 ↓ 指定口…

か少ない額です。 振 込 先 口 座 金融機関名 預金種別 普通 ・ 当座 フ リ ガ ナ 口座番号 口 座 名 義 添付書類…

ます。 ④法人名と振込口座が一致しない場合には、必ず請求書ごとに欄外に振込口座を記載して下さい。 ＜明細書＞ ① 利用者番号が記載されているか確認してくだ…

ください。 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 □ 公金受取口座を利用します。 申…

支払方法 □窓口 □振込 振 込 先 金融機関名 銀行・信用金庫 信用組合・農協 支店名 預金種目 普通・当座 口座番号 口座名義人

　　　住所　　同上 振 込 先 受取口座 　□　公金受取口座を利用する 　☑　振込先口座を指定する（口座情報を記入してください） ロ ウ 4 51 2 3 ク …

いた分を指定口座にお振込みします ※ 申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いただければ、 受理印を押印後、原本…

類 申請書 領収書 振込みする銀行口座がわかるもの 支給月 4月、7月、10月、1月 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-3…

いた分を指定口座にお振込みします 　　※申請時には領収書の原本をご提出ください。（原本が必要な方は、原本とともにコピーを持参いた だければ、受理印を押印後、原本…

ないでください。 振 込 先 金融機関名 京葉浦安 銀行･農協･信用金庫 千葉 支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 ３ ４ ５ ０ １ ０ ４…

ください。 口 座 振 込 依 頼 欄 金 融 機 関 名 本 店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふ り が な 口 座 名 義 人 申請書提出者 □通所給付…

ないでください。 振 込 先 金融機関名 銀行･農協･信用金庫 支店 口 座 種 別 普通･当座 口座番号 （ ｶ ﾀ ｶ…

年　　　月　　　日 振 込 先 　　 円　 自己負担額（Ａ） 助成上限額（Ｂ） 助成申請額 （Ａ）と（Ｂ）のどちらか少ない額を 記入…

改造経費 振 込 先 金融機関 支店名 口座番号 (フリガナ) 口座名義 添付書類 1 自動車の改造箇所及び自動車改造費の明…

円 口 座 振 込 依 頼 欄 金融機関名 本店・支店名 種 目 口 座 番 号 ふりがな 口座名義人