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・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断し…

例・任意） 診断書・意見書 （対象者情報） 住 所 氏 名 生年月日 年 月 日生 病名・診断名 意 見 上記の通り診断します。 年 月 日 （医療機関情報） …

・任意） 診断書・意見書（日常生活用具給付用） 患者氏名 患者住所 患者生年月日 疾患名（診断名等、難病法に基づく指定難病の場合はその疾病名）…

プサービス利用に係る意見書 利用者区分 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 □高齢者 □上記以外 氏 名 年 月 日 （ 歳） 住 所 利…

援サービス利用に係る意見書 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 生年月日 申 込 者 氏 名 年 月 日 （ 歳） 申 込 者 住 所 申込…

条） 浦安市入浴援護意見書 氏名 生年月日 年 月 日（ 歳） 病名 身体の状況（日 常生活動作、精 神 病 状 等 を 含 む。） 血圧 脈拍 入浴の可否 可…

助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注意事項…

器購入費用助成金交付意見書（ＡＢＲ・ＡＳＳＲ・ＯＡＥ・ＣＯＲ検査用） 氏名 男・女 年 月 日生（ 歳） 住所 障がいの種類 ・伝音性難聴 ・混合性難聴 ・感音…

3 60 dB dB 3 61

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方は、医師の診断書 意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性がわかるものが必要です。 詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書 意見書等の提出…

審査における主治医の意見書 ② サービス担当者会議等における医師の所見が確認できる書類 ③ 介護支援専門員等が聴取した医師の所見に記載された居宅サー …

る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） …

聴取 の内容及び医師意見書の全部又は一部を、浦安市から指定障害児相談支援事業者、通所支援事業者又は障害児 入所施設の関係人に提示することに同意します。 □利用者…

る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる者） …

ドできます。 医師意見書 介護給付サービスの利用については、主治医などの「医師意見書」が必要になります。サービス利 用者の主治医もしくは協力医などに、市が意見…

記事項） ４ 主治医意見書 ５ 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提供する…

、訪問調査や主治医の意見書により、審査 判定が行われます。（審査の結果で該当しないことも あります）要介護度は、要支援 1 、2 、要介護 1 から 5 の 7…

方は、医師の診断書・意見書等の難病等の疾病名および用具の必要性 がわかるものが必要です。詳しくはお問い合わせください。 ※補装具により、診断書・意見書等の提出が…