委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …
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2021年12月16日
委任状（住宅改修）注記：利用者と口座名義人が異なる場合に必要 （PDF 41.9KB） pdf
委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…
2024年5月7日
（1）浦安市国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）記入例 （PDF 105.1KB） pdf
1 1 代理人 （口座名義人） 〒123－4567 千葉県浦安市１丁目２番３号 世帯主との関係 （フリガナ） コクホ ジロウ 子 氏 名 国保 二郎 …
2024年4月5日
01 特別障がい者手当認定請求書（国・大人） （PDF 178.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。 令和 年 …
2023年12月21日
01.認定請求書（国・児） （PDF 104.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への手当・年金や税などの減額・免除
口座名義人 カナ □公金受取口座を利用します 関係書類を添えて、障害児福祉手当の受給資格の認定を請求します。 令和 …
2024年4月4日
浦安市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者ガイドライン（令和6年4月） （PDF 1.0MB pdf
に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 は、委任…
2023年2月1日
浦安市重度障がい者等自動車燃料費助成金助成資格認定申請書 （PDF 123.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 外出支援
当座・貯蓄 口 座 名 義 人 （フリガナ） 添付書類 １ 身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた 者にあっては、その写し …
2023年3月15日
注記：必要提出書類一覧 （PDF 443.9KB） pdf
に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、委…
2022年10月11日
浦安市軽度・中等度難聴児補聴器購入費用助成金請求書 （PDF 74.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者への生活援助 > 生活用具
・当座 口座番号 口座名義人
2020年10月6日
国民健康保険葬祭費支給申請書 （PDF 113.3KB） pdf
貯蓄 口座番号 口 座 名義人 （フリガナ） ※太枠の中をご記入ください 処 理 欄 受 理 未納 台帳記録 支給 葬祭執行者
2023年3月17日
浦安市介護保険住宅改修費受領委任払い取扱事業者ガイドライン （PDF 1.2MB） pdf
に記載された振込先口座名義人が、当該被保険者と異なる場 合、必要です。 ※ 申立書 …当該被保険者が死亡した場合、必要です。申立書を提出する場合 は、委任…
2023年3月14日
注記：必要提出書類一覧 （PDF 461.8KB） pdf
に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる。 また、申立書を提出する場合、委…
2016年8月15日
様式13号：高額障害児通所・入所給付費支給申請書 （PDF 109.2KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
ード ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入） フリガナ 申 請 者 との関係氏 名 住 所 〒 電話番号 （様式例…
2016年8月15日
様式22号：高額障害福祉サービス費等支給申請書 （PDF 110.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
ード ﾌﾘｶﾞﾅ 口座名義人 申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人以外（下の欄に記入） フリガナ 申 請 者 との関係氏 名 住 所 〒 電話番号 （様式第…
