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様式第七号（第十五条関係） （表　　面） ※受付　　　　　年　　　月　　　日　　　番号 特　別　障　害　者　手　当　所　得　状　況　届 ①　　受　給　資　格　者…

（１３） 無 ）平成 人 工 弁 装 着 （ 有 （ （５） 安静時でも心不全症状又は狭心症症状が起こるもの （１４） その他の臨床所見 月装着 ）・ ⑩ Ｘ…

様式第９号 ⑨　眼所見（前眼部、中間透光体、眼底所見） 右 × D D ° 左 × D D ° 周辺視野の角度 度 度 中心視野の角度 度 度 度 　　上記の…

様式第14号 自覚症状 他覚所見 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　無　・　有　・　著　） 　（　…

様式第11号 ⑨ （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 四肢周径（cm） 四　肢　長　（cm） 神経学的所見 ・ （あれば上図に記入すること） 運動麻痺の種類（該…

様式第16号 年 月 年 月 ⑨ 発病以来の治療歴 年 月 年 月 年 月 年 月 ⑩ 　 知能指数又は発達指数（ ＩＱ・ＤＱ　　　　　　　　　） テスト方式（…

重要事項説明書兼同意書 令和 年 月 日 (宛先) 浦安市長 私たちは、特別障害者手当、障害児童福祉手当及び経過的福祉手当の受給に …

様式第五号(第十五条関係) (表 面) ※受付 年 月 日 特 別 障 害 者 手 当 認 定 請 求 書 認 定 を 受 け よ う …

様式第13号 動脈血ＣO 2分圧 ５度 ６度 上 記 の と お り 診 断 し ま す 。 令和 ⑭ 動脈血ガス分析値（平成　　　年　　　月　　　日） イ. …

改正後（案）様式第15号 １　臨床所見 (3)　検査成績 (1)　自覚症状 (2)　他覚所見 ２　Child-Pughによるgrade A（ ５ ・ ６ ）　B…

音声又は言語機能 （疾病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、…

● ● ● 179 成人スチル病 ● ● ● 180 脊髄空洞症 ● ● ● 資 料 17 115 制度 難 病 見 舞 金 指 定 難 病 の 医 療 費 助…

○ ○ △ ※１　成人…総合支援法による福祉サービス（居宅介護、短期入所等、就労移行支援、就労継続支援等）を利用する場合は、総合支援の事業所に「サービス等利用…

ものや事柄があると、大人から勝手に離れてしまい、迷子や行方不明になることがある。（常に見守りや防 止するための環境設定が必要） ・気になることがある場合に、手を…

地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 279-0001 藤原歯科クリニック 047-355-2662 浦安市当代島１－３－２９ アイエムビル２…

-４５ 健康増進課 大人の方の健康に関するさまざまな相談に応じています。 健康相談、栄養・食事相談、歯科保健相談のほか、出前講座などの健康教育や予防接種・各種健…

援学級等） 成 人 合計 ○「契約者数」は、各月の初日に利用契約をしている人 数を記載してください。 ○「延利用者数」は、各月１か月間…

※１種身又は知、大人の方は障害者用の ICカード（Suica PASMO）がご利用いただくことができます。詳し くは JR・民営にお問い合わせください。 …

関連疾患 179 成人スチル病 180 脊髄空洞症 181 脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。） 182 脊髄髄膜瘤 183 脊髄性筋萎縮症 18…

害のある方が、一人の大人として社会人としてよりよい社会生活を送るための対人関係や余暇の上 手な使い方を身につけることを目的とします。 対象者 就労する市内在住…