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第３号様式（第６条第１項第４号） 家屋所有者の改修工事承諾書 年 月 日 (宛先) 浦安市長 住 所 家屋所有者 氏 名 電話…

護高齢者 が感染した場合の留意点等について 計４枚（本紙を除く） 連絡先 T E L : 03-5253-1111(内線 3979、3996) F A…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 …

介護保険における家屋所有者の住宅改修工事承諾書 家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾し…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

当」（自立）となった場合、退院（退所）できなかった場合、転居しなかっ た場合、工事内容に関わらず支給対象外（全額実費負担）となります。 ② 住宅改修費の支給…

ルス感染症が発生した場合等の対応 について 計３枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253-1111(内線 3975、3971、3979、3…

ルス感染症が発生した場合等の 対応について（令和２年２月 18 日付事務 連絡）」に関するＱ＆Ａについて 計５枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : …

口座振替を希望する 場合の振込先 金 融 機 関 名 支 店 名 預 金 種 目 普通・当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 助成金の代理受領を…

いずれかに○） 有の場合は、補助の額 円 ※ 他の公的制度による助成を受けている場合は、補助金の交付を受けるこ とができません。 添付書類 (1) 研修の修了を…

浦安市以外で希望する場合は、本事業に参加する全国の医療機関で受けられます。厚生労働省のホームページでご確認ください。 令和６年３月時点（順不同）

祉センター：千葉県の場合） ☎ 043-307-3360(直通専用回線） （平日、９時～18時30分） http://shienjoho.go.jp/ ■お金、…

が10時間未満である場合には、年 度末までに10時間以上に引き上げることを目指していることを確認することができる書類を 御提出ください。 なお、書式は問いません…

の意思の表明があった場合において、その実 施に伴う負担が過重でないときは、障がいのある人の権利利益を侵害するこ ととならないよう、当該障がいのある人の性別、年齢…

児通所医療を申請する場 合に記入すること。 障がい福祉関係 サ ー ビ ス の 利 用 の 状 況 利用中のサービスの種類と内容等： 申 請 す る サ ー ビ…

が接種者本人と異なる場合はご記入ください。 申請者氏名 本人との関係 申請者住所 〒 電話番号 （ ） ＜浦安市処理欄＞ 受付日 年 月 日 受付者 受付方法 …

療機関でお受けになる場合は、健康増進課にご相談ください。 →裏面もご覧ください。 医療機関名 住所 電話番号 浦安やなぎ通り診療所 ハートクリニック浦安 上…