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ふりがな 氏 名 労災保険対象の確認 住所 / 電話 TEL ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏 名 事 故 発 生 状 況 事故発生場所 午前 / 午後 本…

社内 道路上 自宅 労災特別加入※ ※社長、役員等の経営者が 加入する労災保険 上記内容に間違いありません。 ※署名又は記名・押印 （パート・アルバイト含む）

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 聴力検査成績 所見 重度難聴用の補聴器の使用効果 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　診療担当科名 　　　　　医　師…

害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、 遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等) 円 特別児童扶養手当等(特別児童扶養手当、障害…

病　・　不慮災　・　労災　・　その他） 現 症 聴力検査成績（純音聴力） 聴力レベル 所見 聴覚の障害により、障害年金を受給しておらず、かつ、身体障害者手帳も…

不慮災　・ 　　　　労災　・　その他） ⑥ 傷病発生 年月日 昭和 平成 令和 年 月 年 月 日 ⑦ ④のため初めて医師の 診断を受けた日 昭和 平成 令和 …

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの制度で給付が受けられる方 は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対…

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 上 肢 長 １ 現 症 断 を 受 け た 日 め て 医 師 の 診 ④ の た め は じ ・ 将 来 欠損部分 月 ２…

性 （疾病、不慮災、労災、その他） 前 腕 最 大 部 背面 左 ４ （２） 左 ２ 上 肢 長大 腿 中 央 部 （３） ④ の た め は じ 将 来 １ …

天性（疾病・不慮災・労災・その 他） 傷 病 発 生 平成 令和 ⑤ 現 症 合計 ⑦ 年 月 日平成 令和 （ ） （ ） ⑥ ⑧ ／４ 裸 眼 Ax Ax …

、医療保険、自賠責、労災ファンドなどのほかの 制度で給付が受けられる方は対象外となります。 ※世帯の中に市町村民税（所得割額）46万円以上の方がいる場合には対象…

対象です。 （１） 労働者災害補償保険の適用対象外となっている事業主（いわゆる「一人親方」） （２） 次のいずれかに該当する「生活衛生関係営業」を営む事業主 〔…

償給付及び障害給付（労災） （ 円） ・その他の収入 （ による収入が 円あります。） 課税状況に関する同意書…

となる措置 （１） 労働者災害補償保険の適用事業主 （２） 次のいずれかに該当する中小企業事業主 （３） 事業場内において、措置を講じた区域以外を禁煙とする事業…

職員が休業する場合は労災給付、濃厚接触者となり看護職員が休業する場合は雇用調整助成金の対象 別添１ 実施主体：都道府県、指定都市、中核市 補助率 ：国 ２／３、…

職員が休業する場合は労災給付、濃厚接触者となり看護職員が休業する場合は雇用調整助成金の対象 21