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る施設名及びシステム利用者（関係者）名 登録 削除 登録 削除 ※依頼内容に☑してください。 浦安市在宅医療・介護情報共有システム 部屋開設・終了及びシステム利…

別表 対象外種目 厚生労働大臣が定める者のイ （告示で定める福祉用具が必要な状態像） 厚生労働大臣が定める者のイに 該当する基本調査の結果 次のいずれかに該当す…

家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾します。 住 所 家屋所有者 氏 名 印 電話番号…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 …

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

安市障害福祉サービス利用者負担上限額管理事務依頼届出書 (宛先)浦安市長 届出年月日 年 月 日 次のサービス提供事業所に負担上限月額の管理を依頼したことを届け…

社会福祉施設等の利用者等に新型コロナ ウイルス感染症が発生した場合等の対応 について 計３枚（本紙を除く） 連絡先 TEL : 03-5253-1…

「社会福祉施設等の利用者等に新型コロ ナウイルス感染症が発生した場合等の 対応について（令和２年２月 18 日付事務 連絡）」に関するＱ＆Ａについて 計５…

障害福祉サービス等の利用者負担額がある方へ～ 高額償還給付（サービス利用料の返金）のご案内 ＜制度の内容＞ 同一世帯に障害福祉サービス等を利用している方が複数い…

放課後等デイサービス利用者負担額助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住所 浦安市 …

放課後等デイサービス利用者負担額助成金支払請求書 年 月 日 浦安市長 様 次のとおり利用者負担額を支払いましたので、利用者負担額助成金の支…

費支給変更申請書兼 利用者負担額減額・免除等変更申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 申請年月日 年 月 日 申 請 者 フリガナ 生年月日 明治 …

費） 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 …

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 （宛先）浦安市長 次のとおり申請します。 …

とに同意します。 □利用者負担上限額等の算定のため必要があるときは、私及び私の世帯の住民基本台帳や課税状況について、確 認すること。 □多子軽減措置等の認定のた…

の事業を行う者は、 利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサー ビスの提供に努めなければならない。 ２ 指定訪問介護相当サービスの事業を行う者…

生活支援サービス事業利用者」という。）は、次に掲げる者とする。 (1) 居宅要支援被保険者 (2) 事業対象者 (3) 居宅要介護被保険者であって、要介護認定に…

間数で除して得た数が利用者の数が15人までの場合にあっては１以上、 15人を超える場合にあっては15人を超える部分の数を５で除して得た 数に１を加えた数以上確保…