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有 □ 加入無 印 事 故 発 生 状 況 報 告 書 事故証明書 番 号 当 事 者 甲 （加害者） 氏名 自 動 車 の 登 録 番 号 乙 （被害者） 氏…

様式４ 事故発生状況報告書（交通事故） 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 加害者 (第三者) 氏名 乙 被害者 …

ければならない。 （事故発生時の対応） 第３６条 指定訪問介護相当サービス事業者は、利用者に対する指定 訪問介護相当サービスの提供により事故が発生した場合は、市…

全に実施するために、事故発生時の対応を含めた安全管理マニュアルを整備す る。また、医療従事者を配置し、事故に速やかに対応できるようにする。さらに各事業所では、安…

自 賠 責 保 険 事故発生日時 登録番号 / 車台番号 保険会社名 / 保険契約者名 ふりがな 氏 名 保険期間 / 自賠責証明書番号 保険期間 契約番号 保…

理由】 ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 （判明している場合） 裏面へ ☞ ■ 人身事故の事実を確認するため、関係者の記…

9 （21）事故発生時の対応（平 18厚令 171第 40条準用） 運営状況 自主点検欄 確認書類等 ①利用者へのサービス提供に際し事故が発生した場…

9 （22）事故発生時の対応（平 18厚令 171第 40条準用） 運営状況 自主点検欄 確認書類等 ①利用者へのサービス提供に際し事故が発生した場…

） ◆ 警察へ、事故発生の届出を行っている場合には、以下に記載してください。 届出警察 警察 担当官 （判明している場合） 届出年月日 年 …

内容の詳細 (6) 事故発生時の対応、受診方法、受診先、診断名、診断内容及び検査、処 置等の概要 (7) 事故発生後の利用者の状況、家族等への報告状況、連絡した…

月 件 ６ 緊急時・事故発生時の対応状況（過去２年分） 事故発生年月日 事故等の内容 事故発生等に対する具体的対応 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ７ サー…

１部 ○事故発生状況報告書 １部 ○示談書の写し（示談書が作成されている場合のみ｡） １部 ２．…