養費の助成認定に係る主治医意見書 ふりがな 生年月日 年 月 日 （ 歳） 氏 名 病 名 発症時期 年 月 注…
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2024年5月21日
（1）浦安市障害児通所給付費支給申請書（両面印刷） （PDF 134.8KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主 治 医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 申 請 す る 減 額 ・ 免 除 の 種 類 □1 負担上限月額に関する認定 以…
2024年4月12日
覚書（記入例） （PDF 151.8KB） pdf
者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…
2024年4月8日
覚書（両面印刷でご使用ください） （PDF 80.0KB） pdf
者に係る認定調査票、主治医意見書 及び審査判定結果とする。ただし、主治医意見書については、当該主治医意見書に 係る医師の同意を必要とする。 （提供の依頼ができる…
2024年4月30日
介護予防マニュアル【第4版】 （PDF 2.2MB） pdf
実施の可否等について主治医への相談が必要と考えられる主な場合 ＜医療機関の役割＞ サービス事業対象者では慢性疾患を抱えている人が多く、本プログラムの実施に…
2024年3月25日
（1）（浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給申請書（両面印刷） （ pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…
2024年3月25日
（2）浦安市介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費支給決定変更申請書（両面印刷 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
申請者氏名 (裏) 主治医 ※ 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 連絡先 ※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費(共同生活援助に係るものであって入浴、排…
2024年4月4日
浦安市介護保険福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者ガイドライン（令和6年4月） （PDF 1.0MB pdf
介護認定審査における主治医の意見書 ② サービス担当者会議等における医師の所見が確認できる書類 ③ 介護支援専門員等が聴取した医師の所見に記載された居宅サー…
2024年3月25日
要介護認定等に係る資料提供依頼書（記入例含む） （PDF 149.2KB） pdf
票（特記事項） ４ 主治医意見書 ５ 要介護認定・要支援認定審査判定結果（審査会意見含む） 【被保険者同意欄】 ※ 介護保険要介護（要支援）認定申請書に資料を提…
2023年11月29日
3 福祉サービスのしくみ （PDF 243.3KB） pdf
スの利用については、主治医などの「医師意見書」が必要になります。サービス利 用者の主治医もしくは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３．障害支援区分の認定…
2023年11月29日
14 介護保険のサービス （PDF 163.6KB） pdf
をすると、訪問調査や主治医の意見書により、審査 判定が行われます。（審査の結果で該当しないことも あります）要介護度は、要支援 1 、2 、要介護 1 から 5…
2024年5月8日
浦安市がん患者ウィッグおよび胸部補整具購入費助成申請書 （PDF 167.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受け） 購入年月日 購入等に要した費用（税込） ウィッグ助成…
2024年5月8日
申請書記入例・領収書見本 （PDF 138.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 健康づくり・感染症などの予防 > がん対策の推進
療状況 医療機関名 主治医名 治 療 方 法 ○△病院 浦安太郎 医師 手術・放射線・薬剤 その他（ ） ウィッグ （購入・借受 け） 購入年月日 購入等に要し…
2023年9月28日
第3章 福祉サービスのしくみ （PDF 704.8KB） pdf
スの利用については、主治医などの「医師 意見書」が必要になります。サービス利用者の主治医もし くは協力医などに、市が意見書を依頼します。 ３ ．障害支援区分の認…
2023年5月15日
様式第7号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給変更申請書兼利用者負担 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共…
2023年5月15日
様式第1号（介護給付費訓練等給付費特定障害者特別給付費地域相談支援給付費）支給申請書兼利用者負担額減 pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障害福祉サービス（事業者向け）
電話番号 主 治 医 （ ※ ） 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 電話番号 （※）主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共…
2022年8月2日
セルフプラン（成人用） （PDF 106.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありた…
2024年3月4日
利用手引き （PDF 547.0KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 病院・医療機関 > 在宅療養に関すること
ケアマネジャー 又は主治医、看護師 浦安市 【使用資料】 システム概要リーフレット 【提出書類】 ●第４号様式：情報共有ｼｽﾃﾑに おける情報共有同意の報告書 …
2023年9月28日
第14章 介護保険のサービス （PDF 503.0KB） pdf
をすると、訪問調査や主治医の意見書により、審査・判定が行われます。（審査の結果で 該当しないこともあります）要介護度は、要支援 1、 2、要介護 1～ 5の 7…
2022年7月28日
セルフプラン（児童） （PDF 81.1KB） pdf
カテゴリ健康・福祉・保険 > 障がい者支援 > 障がい者支援制度・事業
医療機関 主治医 通院頻度 服薬状況 生 活 歴 利用サービス・関係機関の状況 希望する生活と目標・サービス こうありた…
