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×受け入れ不可 ※　上記の事業所のほか、浦安市外の相談支援事業所でも「サービス等利用計画案」の作成を依頼をすることが可能です。 成人　※１ 児童 ※ ２.3 新…

空けてください。 　上記のとおり申請します。 　令和２年４月１５日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　０…

人に委任します。 　上記のとおり申請します。 　令和　　　年　　　月　　　日 　住　　　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　…

項  同一種目（上記支給対象福祉用具、（数字）表記の項目で判断）の福祉用 具を購入した際の福祉用具購入費は、破損や介護の必要の程度が著しく 高くなった等の事…

合算は行いません。（上記例では、６カ月勤務とみなせません） Ａ法人（費用負担） 市内居宅 ３カ月勤務 研 修 了 転 職 Ｂ法人 市内居宅 ３カ月勤務 浦安市介…

中心に、必要に応じて上記職種と連携して居宅を訪問し、運動・栄養・口腔に関する個別のプ ログラムを実施する。 １－２－４ プログラムの実施 （１）プログラム…

害者を除く。） 　　上記のとおり、相違ありません。 　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　…

の印 ．．．．． ※上記以外での覚書の取り交わしを希 望される場合は介護保険課までご連絡 ください。 法人の代表者の印を押印してください。 ※事業所の印ではあり…

ありません。 私は、上記の依頼者に浦安市が所有する私の上記文書に記録されている資料を提供する ことに同意します。 被保険者氏名 ※ 依頼の際は、次に掲げる書類を…

管理事業所)記載欄 上記の者から、 年 月 日に依頼のあった負担上限月額の管理について、責任 を持って行うことを承諾します。 年 月 日 事 業 者 名 代 表…

- 3 - ＜上記の要件に関わらず、対象外となる団体＞ ・営利的な活動、政治的活動又は宗教的活動を目的とする団体。 ・暴力団又は暴力団員が、当該団体が…

身体障がい 相談員 上記、市の身体障害者相談員が兼任 知的障がい 相談員 上記、市の知的障害者相談員が兼任 氏名 連絡先 相談可能な時間帯（※） 精神 福田　真…

う こと。 ただし、上記②ロ）に該当する者であって、自立に向けた活動を行うことが、自立の促進に 資すると認める場合は、申請日の属する月から起算して３月間（延長し…

往歴のある人 ⚫ 上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人 （※1）明らかな発熱とは通常 37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る…

往歴のある人 ⚫ 上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人 （※1）明らかな発熱とは通常 37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る…

確認（市） 市は、上記の書類を確認し、必要に応じて修正や追加資料の提出を依頼します。 ④実地指導当日 市は、事業所に伺い、「実地指導調書」（添付…

１月～１２月 円 上記 4つ以外の 総所得金額 円 総所得金額 円

資料の確認 市は、上記の書類を確認し、必要に応じて修正や追加資料の提出を依頼します。 ④当日 市は、実地指導の当日、「実地指導調書」（添付資料含む）、…

療育手帳Ｂ 注）①上記の表に掲げる障害を 2 つ以上有し、その障害の総合の程度が上記第 1 種身体障害者欄に準ずるもの も第 1 種身体障害者となります。 …

被用者等の配偶者 上記①または②に該当する方で当時、任意加入していなかった期間内に初診日があり、現在、障害基礎年金の１ 級、２級相当の障害の状態にある方（ただ…