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別 記 第１号様式（第４条） 浦安市がん患者ウィッグ及び胸部補整具購入費等助成申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 申請者 住 所 氏 名 電話番号 ウィッグ及…

できる 書類の原本（領収書、レシート、利用履歴等）を添えてください。 □ 前回と同じ口座に振込みを希望 □ 下記の口座へ振込みを希望 金融機関名 本…

情報が必要です。 領収書やレシートの原本 社会保険の方で、保険組合より付加給付金 高額療養費等の給付がある場合、給付の決定通知等 ③後日、自己負担及び医療…

が必要です。 　　・領収書やレシートの原本 　　・社会保険の方で、保険組合より付加給付金・高額療養費等の給付がある場合、給付の決定通知等 　③後日、自己負担及び…

用の受領証明書または領収書 （免許取得後 6 ヶ月以内に申請してください。） 窓口 障害福祉課 電話 047-712-6394 ファクス 047-355-1…

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用の受領証明書または領収書（免許取得後 6ヶ月以内に申請してください。） 窓口 障がい福祉課　電話047-712-6394　ファクス047-355-1294メー…

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たことを証する書類（領収書） ・訪問介護及び訪問入浴介護 利用事業者、利用内容が確認できる書類 ・福祉用具の貸与 仕様書等（カタログの写し等）及び賃借し…

1 支払額を証する領収書を添付してください。 2 世帯範囲の特例の適用を受けている場合は、その世帯範囲で申請してください。 3 申請者と同一世帯に属する他の支…

申立書 (３).領収書 (４).カタログ ※ 医学的な所見がわかる書類 注意事項  福祉用具購入費受領委任状 …当該被保険者の署名が必…

1 支払額を証する領収書を添付してください。 2 申請者と同一世帯に属する他の通所給付決定保護者等全員分の申請書を併せて提出してください。 高額障害児通所給付…

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(3) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 記 入 例 所 在 地 千葉県浦安市猫実 1-1-1 名 称 株式会社 浦安福祉サービス 代表者氏名 代表…

(3) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 所 在 地 名 称 代表者氏名 電 話 番 号

出席簿） ③教材費の領収書等の写し ④交通費に係る経費内訳書 申請書と交通費経費 内訳書は、市ホーム ページからダウン ロード可能です

(4) 教材費に係る領収書又はこれに類する書類の写し

(4) 研修費用の領収書又はこれに類する書類の写し 申請方法 ≪問い合わせ先≫ 浦安市福祉部介護保険課給付・指導係 047-712-6406 kaigohok…

□ 振込 添付書類 領収書(診療報酬の明細が記載されたもの)及び附加給付金通知書(付加給付のある方のみ) 医 療 機 関 証 明 欄※ 入 院 上記のとおり証…

限る） 　　　　　・領収書（但書に、白内障用眼鏡またはコンタクトレンズ代と記載があるもの、コ ピー提出の場合は原本も持参） 　　　　　※本市に転入した時期によっ…