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注意事項 HP掲載 1 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 申請者欄には、居宅要介護・要支援被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 承諾書 改修す…

注意事項 HP掲載 1 申請書 申請者欄には、被保険者の氏名を記入すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必…

理由書を作成することができる方は、下記の資格を 有する方に限られます。 また、介護支援専門員を除き、資格を有することが 証明できるものの写しを添付してください。…

内容が必要です） 注記：申請期限は購入した日の翌日から1年以内になります。 申請書様式ダウンロード（ちば電子申請サービス【浦安市】）　（外部リンク） 申請…

介護保険における家屋所有者の住宅改修工事承諾書 家屋の所在地 家屋の使用者 改修内容 浦安市長 様 年 月 日 私が所有する上記の家屋の改修工事について、承諾し…

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具 …

介護保険給付費の申請及び受領に関する申立書 年 月 日 浦安市長 殿 私（相続人）は、下記１の被保険者の相続人代表として、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

ら変更されます。 注記：以上に該当する方の自己負担割合が、必ずしも変更となるものではありません 自己負担割合の判定基準 3割負担 以下の要件をすべて満たす方…

介護保険住宅改修における同意書 私は、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請において、例外申請者に該当しますので、 下記事項に同意し、当該給付費の支給…

でご提出ください。 注記：個人情報流出の事故を防ぐため、ファクスによる提出は認めていません。 なお、過誤申立には「通常過誤」と「同月過誤」がありますが、原則、通…

事業所は除きます。 注記：令和6年4月1日現在 浦安市の指定する事業所一覧 介護予防支援 事業所番号 事業所の名称 事業所の所在地 1203200017 …

者証をお持ちの方 注記：身体障害者手帳（1・2級）、療育手帳（最重度・重度）、精神障害者保健福祉手帳（1級）のうちいずれかを持っている方は、手帳での控除の申告…

うご注意ください。 注記：個人情報の流出を避けるため、また、原本の確認が必要なことからファクスによる提出は認めておりません。 問い合わせ 介護保険課給付・指導係…

認できない場合） 注記：申請期限は購入した日の翌日から1年以内になります 申請書、医師の証明書様式ダウンロード　（ちば電子申請サービス）　（外部リンク） …

が利用を認めた場合 注記 高齢者などの団体が主催する行事での使用を優先しますが、社会福祉や社会教育に関する事業のほか、市内の公共団体が実施する行事などにも利用…

）へ郵送します。 注記：令和5年度の給付費通知は令和4年7月から令和5年7月までの利用分となります 連絡先＝浦安市福祉部介護保険課給付・指導係（電話番号）：0…

名義ではないこと 注記：登録簿は市公式ホームページ上で公開します 注記：住宅改修費、福祉用具購入費どちらの受領委任払いも希望する事業者の場合、それぞれ申請して…