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委 任 状 令和 年 月 日 〒 委任者 住 所 氏 名 …

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 住宅改修費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 氏名…

委任状 住所 氏名 ＴＥＬ 上記の者を代理人として 福祉用具購入費支給 の受領を委任します。 年 月 日 浦安市長 様 （委任者） 住所 浦安市 被保険者番号 …

105.5KB） 委任状と登記事項証明書等身分が証明できるもの （成年後見人、税理士などご家族以外の方が申請される場合のみ） 注記：返信用封筒は不要です 申…

る方の本人確認書類 委任状（ただし、市内在住で住民票上同一世帯の親族の方が窓口に来る場合は委任状を省略できます。） 本人確認書類の種類 委任状 （PDF 5…

、福祉用具購入費受領委任状を併せて提出してください 注記：事業者登録を受けた販売事業者から、特定福祉用具を購入した場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 …

際に、住宅改修費受領委任状を併せて提出ください 注記：事業者登録を受けた工事施工事業者から、住宅改修を受けた場合にのみ利用できるものとなります 申請方法 提出方…

き身分証も必要です。委任状があれば解除対象者の身分証は省略できます 郵送先：浦安市猫実一丁目1番1号　浦安市役所国保年金課後期高齢者医療係 注意事項 健康保険証…

福祉用具購入費）受領委任状も提出してください。 例：自己負担割合1割の居宅要介護被保険者が、介護保険の対象となる総額20万円の工事を行う場合 工事前申請（住宅…

すること。 ○ ※ 委任状 申請書に記載された振込先口座名義人が 当該被保険者と異なる場合、必要となる。 ○ ※ 申立書 当該被保険者が死亡した場合、必要となる…

.福祉用具購入費受領委任状 (２).介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 ※ 委任状 ※ 申立書 (３).領収書 (４).カタロ…

１).住宅改修費受領委任状 (２).介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 ※ 承諾書 (３).工事見積書 (４).工事図面（平面図） (…

※ 住宅改修費受領委任状 受領委任払いによる支給を希望する場合、必要となる。 ○ ※ 介護保険住宅改修における同意書 現在、支給対象者ではない方が、事前申請を…

・ご家族以外の場合は委 任状等が必要となります。 前年１２月３１日時点 の要介護度 対象者署名は必ずご記入ください。 もし、ご家族等が代筆された場合は 代筆者の…

口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 …

口座振替申出書兼委任状 私に支払われる浦安市はり、きゅう、マッサージ等施設利用者の費用の助成金について は、上記口座へ口座振替してください。 令和 …