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マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長 令和 年 月 日 解 除 申 請 者 フ…

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 （宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長 令和 ○年 ○月 ○日 解 除 申 請 者 …

者 被保険者番号 個人番号 (任意) フリガナ 生年月日 氏 名 住 所 電話番号 再交付する 証 明 書 1 負担限度額認定証 2 負担割合証 3 その他（…

の者を代理人と定め、マイナンバーカードの健康保険証利用 登録解除の手続きに必要な権限の全てを委任します。 〒 代理人 住 所 …

の場合（運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証 など。） いずれか１つ（申請者が被保険者と異なる場合には申請者についても必要。計２つ） ②官公署が発行する書…

。 ① 運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など、官公署が発行する顔写真付きのもの（ただ し、有効期限内のものに限る） いずれか１つ ② 国⺠健康保険被保…

。 ① 運転免許証やマイナンバーカード、国家資格証など、官公署が発行する顔写真付きのもの（ただ し、有効期限内のものに限る） いずれか１つ ② 国⺠健康保険被保…

号ではありません！ 個人番号はマイナンバーのことですが、不明な場合には 空欄で構いません。 現在ご利用されている施設の情報を記入してください。 短期利用(ショー…

とを証明できるもの（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証、 年金手帳、住民基本台帳カード〈生年月日の記載のあるもの〉、その他官公庁が発行する証明 で年齢の…

５ 被保険者番号 個 人 番 号 生 年 月 日 明・大・昭 年 月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 住宅の所有者 本人との関係（ ） 改 修 予 …

氏名 被保険者番号 個人番号 生年月日 明 大 昭 年 月 日生 性別 男 ・ 女 住所 電話番号 特定福祉 用具販売 の提供が 必要な理 由等 福祉用具種目 …